Diagnóstico del linfoma no Hodgkin

La presencia de bultos o nódulos inflamados indoloros puede ser el primer elemento que haga sospechar de la existencia de un linfoma no Hodgkin. En primer lugar, el profesional médico será el encargado de realizar una correcta anamnesis o “interrogatorio” para el diagnóstico del linfoma no hodgkin mediante la realización de preguntas acerca de la severidad y duración de los síntomas (fatiga, prurito, síntomas B), la potencial exposición a factores de riesgo, o la existencia de antecedentes familiares de linfoma

Seguidamente suelen llevarse a cabo las exploraciones físicas correspondientes dirigidas principalmente a conocer si un ganglio linfático inflamado (adenopatía) puede ser susceptible de malignidad (sensibilidad a la palpación, dureza, etc). Dado que la presencia de adenopatías puede ser debidas a otras muchas patologías (infecciones, otros tipos de neoplasias etc), es común que el médico solicite en primer lugar la realización de pruebas que permitan detectarlas (análisis de sangre, orina u otras).

¿Cómo se confirma que el paciente tiene un linfoma No Hodgkin?

Para poder confirmar el diagnóstico de linfoma No Hodgkin se requiere la realización de una biopsia de uno de los ganglios linfáticos afectados (estudio de anatomía patológica). Es importante la realización de biopsias que garanticen la obtención de una cantidad de tejido suficiente para diferentes estudios (morfología celular, inmunohistoquímica, inmunofenotipo, citogenética o biología molecular).

Para obtener la biopsia se pueden realizar dos procedimientos: el método escisional, basado en la obtención de un ganglio completo (que se obtiene realizando una incisión en la piel que recubre la zona bajo la que se encuentra el ganglio), o en ocasiones (habitualmente cuando la primera opción no es posible), realizando una punción con una aguja de calibre grueso que alcance a recoger un fragmento del ganglio afectado.

Estos procedimientos suelen llevarse a cabo habitualmente de forma ambulatoria, utilizando anestesia local y de manera relativamente sencilla. En muy raras ocasiones, cuando los ganglios no son accesibles debido a su localización (abdomen, mediastino) y la biopsia con aguja no permite obtener material suficiente del posible tumor, se suele recurrir a otros tipos de biopsia que requieren de técnicas quirúrgicas más complejas que requieren hospitalización del paciente tales como:

Mediastinoscopia: Permite obtener una muestra de los ganglios linfáticos inflamados en la región torácica. Para ello se introduce un tubo con cámara o fuente de luz que pueda orientar la biopsia a través de una incisión realizada a la altura del esternón bajo anestesia general.
Laparotomía: Permite obtener ganglios inflamados en la cavidad abdominal, requiriendo también de anestesia general.

Además del análisis histológico (anatomía patológica), las muestras obtenidas deben ser analizadas cuando sea posible mediante técnicas de biología molecular, citogenética convencional y citometría de flujo. Estas técnicas permiten detallar las características específicas de las células malignas gracias a la detección de determinadas proteínas o moléculas marcadoras (generalmente localizadas en su superficie) y a la presencia o ausencia de determinados marcadores genéticos que las hacen distintas de las células sanas y que además diferencian entre sí los diferentes tipos de linfoma No Hodgkin.

¿Qué otras pruebas pueden realizarse en el paciente con linfoma no Hodgkin?

Una vez confirmado el diagnóstico de linfoma no Hodgkin, los pacientes pueden ser sometidos a una serie de pruebas y exploraciones complementarias que ayuden a conocer la fase o el grado de extensión de la enfermedad (no son diagnósticas), en un proceso denominado estadiaje. Algunas de estas pruebas son:

Técnicas de imagen y metabólicas: Además de permitir conocer el estadio de la enfermedad y su grado de extensión, posibilita la visualización de los ganglios inflamados y su nivel de metabolismo, facilitando la elección de los procedimientos más adecuados para su estudio. Las técnicas de imagen más utilizadas en el linfoma no Hodgkin son:
- Tomografía Axial Computarizada (TAC): Permite obtener imágenes de gran resolución de cualquier parte del cuerpo, localizando con facilidad los ganglios y las regiones más afectadas si el linfoma Hodgkin se ha diseminado por distintas partes del organismo.
- Tomografía por Emisión de Positrones (PET): Es un tipo de prueba metabólica en la que se administra al paciente una sustancia que va a ser metabolizada por el organismo (sobre todo glucosa) marcada radiactivamente para facilitar su seguimiento. Aquellos órganos o regiones con mayor actividad metabólica (por ejemplo, porque presenten células que se dividen más de lo habitual como las células neoplásicas), acumularán más sustancia radiactiva y permitirán detectar focos activos de malignidad cuando se tomen imágenes. Actualmente es la prueba más utilizada para conocer la extensión de la enfermedad y definir el estadio en el que se encuentra el LH. Hoy en día suelen combinarse las técnicas PET y TAC (PET-TAC) para obtener imágenes más detalladas que permitan al médico tomar mejores decisiones clínicas.
- Radiografías: Fundamentalmente del tórax para detectar ganglios torácicos inflamados en la zona del mediastino. En ocasiones en una simple radiografía de tórax puede ser visible un linfoma no Hodgkin, pero a veces esta prueba es insuficiente.
Análisis de sangre: Generalmente se solicita un hemograma completo, en el que pueden detectarse alteraciones en el recuento de células sanguíneas (especialmente si hay afectación de la médula ósea), marcadores hepáticos y renales (si hay afectación de estos órganos) o de distintos marcadores como la velocidad de sedimentación glomerular (VSG) o la proteína lactato deshidrogenasa (LDH), que pueden ser indicadores de un peor pronóstico
Biopsia de médula ósea: Permite conocer si hay afectación de la médula ósea mediante la punción o aspirado con una aguja de un hueso grande donde habitualmente tiene lugar la producción de células sanguíneas (generalmente el hueso de la cadera o el esternón) para obtener una muestra de esta región. No se utiliza en todos los casos, pero sí cuando existe sospecha (por la situación clínica) o deba descartarse la infiltración de la médula (hay algunos subtipos de linfoma no Hodgkin que infiltran la médula ósea con mucha frecuencia).

Otros estudios: Algunos estudios adicionales se pueden llevar a cabo dependiendo de la sintomatología del paciente o de la localización del tumor, incluyendo las biopsias específicas de aquellos órganos en los que haya sospecha de extensión de la enfermedad (hígado, piel etc). Este tipo de biopsias adicionales se realizan sobre todo cuando existan dudas de afectación de órganos por otro tipo de enfermedades, con el objetivo de evitar sobreestimar el grado de afectación por el linfoma y de descartar patologías asociadas.

Ante la posible afectación del sistema nervioso central (o presencia de síntomas neurológicos) es posible que el paciente sea sometido también a una punción lumbar (inserción de una aguja en la parte baja de la columna vertebral con la finalidad de extraer una muestra de líquido cefalorraquídeo, que baña el encéfalo y la médula espinal).

Estadificación y grado de extensión del linfoma no Hodgkin

Los resultados de todas estas pruebas permitirán la estadificación del linfoma de Hodgkin en distintas etapas o estadios que van de I a IV en función del grado de afectación y diseminación de la enfermedad. Estos datos pueden determinar parcialmente el pronóstico de la enfermedad y ayudar a planificar el tratamiento.

El concepto de metástasis no se aplica en los linfoma no Hodgkin. Principalmente porque el linfoma es una enfermedad sistémica, salvo en los casos excepcionales donde se encuentran localizados en un solo ganglio u órgano. Y además porque la extensión de la enfermedad no condiciona tanto el tipo de tratamiento (cirugía o quimioterapia) como sucede con otras neoplasias, sino más bien la carga o duración necesaria de la quimioterapia, y la necesidad de aplicar tratamiento adicionales como la radioterapia.

Con ciertos matices que aplican a ciertos linfoma no Hodgkin individualmente, en general los estadios del linfoma no Hodgkin son los siguientes:

Estadio I: El linfoma está presente en un sólo grupo de ganglios linfáticos o bien en un solo órgano o región fuera de los ganglios.
Estadio II: El linfoma está presente en dos o más grupos de ganglios linfáticos, situados al mismo lado del diafragma (músculo que separa el tórax del abdomen) o bien un órgano no linfático y una o más áreas ganglionares del mismo lado del diafragma.
Estadio III: El linfoma está presente en varios grupos de ganglios linfáticos situados por encima y por debajo del diafragma.
Estadio IV: El linfoma ha salido de los ganglios y el bazo y afecta a otros órganos con afectación extralinfática de forma no localizada (médula ósea, pulmones etc). La afectación de los ganglios en estos casos no queda limitada a una sola región.

Además de poder distinguirse los estadios I-IV, en cada uno de ellos puede aportarse información adicional al venir acompañado de las letras A, B, E o S, que facilita la comprensión del grado de afectación del linfoma.

A: El paciente no presenta síntomas B: fiebre inexplicable (sin infección), sudores nocturnos y/o pérdida de peso inexplicable superior al 10% del peso corporal durante los 6 meses anteriores al diagnóstico.
B: El paciente presenta síntomas B.
E: (Extralinfático)Se encuentran células afectadas por linfoma en otro órgano o tejido que no es un ganglio linfático o el bazo.
S: (Spleen, bazo en inglés) El linfoma afecta al bazo.

Pruebas de imagen: radiografías, TAC y Resonancia magnética (RMN)

Se utilizan diversos tipos de pruebas en función de la enfermedad que se sospeche, o según los síntomas, o en base a las alteraciones encontradas en el funcionamiento en diversos órganos. El objetivo es confirmar o descartar alguna de las afectaciones de órganos que se corresponden con determinados subtipos de linfoma. También son necesarias para valorar la extensión de la enfermedad en el interior del cuerpo y poder realizar el estudio de extensión.

Dentro de estas pruebas se pueden realizar:

Radiografías de tórax: para ver, por ejemplo, si existe afectación en regiones de los ganglios del mediastino (zona que existe entre el corazón y los pulmones).
TAC, TC o escáner: generalmente se usa para ver posible extensión de la enfermedad (a nivel abdominal o afectación del bazo, por ejemplo).
RMN: prueba de imagen en la que por medio de campos magnéticos obtenemos imágenes del interior del cuerpo, y se puede ver los grupos de ganglios afectados.
PET: prueba que se realiza con isótopos (sustancias que emiten distintos niveles de radiactividad que son captados por una cámara especial). Permite ver si el linfoma afecta a diferentes zonas ganglionares. También se usa en revisiones, tras los tratamientos, para ver el grado de actividad de las células del linfoma y por tanto sirve para valorar la respuesta de la enfermedad a las terapias.
Endoscopias: sistemas de fibra óptica que permiten visualizar directamente en el interior del cuerpo zonas sospechosas de afectación, en base a síntomas, o alteraciones aparecidas en otras pruebas. Facilitan la realización de biopsias (cuando se sospecha linfoma gástrico, por ejemplo).
Biopsia de médula ósea: porque a veces, los linfocitos aliterados también pueden estar en la médula ósea, por lo que es importante identificar estos casos. Se punciona si es necesario la zona superior de uno de los huesos de la cadera.

Otras pruebas o exploraciones posibles para cuando se sospecha que pueden estar afectadas otras zonas del cuerpo:

Punción lumbar (en caso de posible alteración del sistema nervioso central).
Estudios de piel (biopsia cutánea si se sospecha un linfoma en piel).
Exploración otorrinolaringológica (si se cree que hay afectación de la zona amigdalar, por ejemplo).
Estudios de fertilidad para los casos de pacientes jóvenes que están interesados en poder tener descendencia en el futuro, y los tratamientos pudieran interferir en su deseo.

Este contenido ha sido revisado por la Dra. Sara Alonso Álvarez:

Hematóloga clínica / Sección Citogenética Hematológica
Servicio de Hematología y Laboratorio de Hematología (Área de Gestión Clínica del Laboratorio de Medicina)
Hospital Universitario Central de Asturias