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Tratamiento del cáncer de páncreas
Las personas con cáncer de páncreas deben ser valoradas por un equipo multidisciplinar para poder recomendar el tratamiento más adecuado en cada caso.
Tipos de tratamientos
Cirugía
La cirugía solo puede llevarse a cabo en tumores resecables (menos del 20%). La cirugía debe ser radical y eliminar el tumor, parte del tejido pancreático circundante y los ganglios regionales (linfadenectomía) con el fin de conseguir márgenes quirúrgicos sin infiltración tumoral.
Existen tres procedimientos quirúrgicos:
- Duodenopancreatectomía cefálica (Whipple) o mejor duodenopancreatectomía cefálica con preservación pilórica (técnica de Traverso-Longmire): Indicada en tumores de la cabeza del páncreas, se extirpa la cabeza del páncreas, la vesícula biliar, parte del duodeno y ganglios linfáticos locales. La preservación del píloro y estómago se hace para evitar que el estómago se vacíe lentamente tras las comidas.
- Pancreatectomía distal más esplenectomía: Se realiza en tumores localizados en cola del páncreas. Se extirpa la parte afectada del páncreas con márgenes de seguridad, bazo y ganglios linfáticos locales.
- Pancreatectomía total: Se realiza en tumores más grandes. Se extirpa todo el páncreas, vesícula biliar, bazo, duodeno, parte de estómago y ganglios linfáticos locales. Esta cirugía causa pérdida de la función del páncreas. Se genera diabetes siendo necesario administrar insulina al paciente.
Tras la cirugía es habitual que aparezcan complicaciones que afectan a la calidad de vida del paciente, destacan:
- Retardo en el vaciamiento gástrico con digestiones pesadas.
- Mala absorción de grasas (por insuficiencia pancreática exocrina) que lleva a dificultad para la digestión de grasas que puede requerir medicación con suplementos de enzimas pancreáticos.
- Absceso abdominal o infección de la herida quirúrgica.
- Diabetes, si hay extirpación total del páncreas, lo que requiere insulina.
Radioterapia
En el cáncer de páncreas la radioterapia no se emplea como tratamiento exclusivo con intención curativa ya que no es posible dar las dosis tan altas necesarias para destruir el tumor sin generar efectos secundarios serios.
En algunos tumores localmente avanzados irresecables puede emplearse de forma neoadyuvante (antes de otro tratamiento) junto con la quimioterapia para conseguir un control local de la enfermedad y si hay buena respuesta al tratamiento valorar una posible cirugía.
Se emplea junto con la quimioterapia en algunos pacientes tras cirugía para tratar de disminuir el riesgo de reaparición del tumor, y en ese caso sería: radioterapia adyuvante.
También puede emplearse de forma paliativa para tratar síntomas en tumores localmente avanzados o metastásicos.
Quimioterapia/Terapia dirigida/Inmunoterapia
Cuando lo usamos tras la cirugía hablamos de quimioterapia adyuvante, generalmente durante 6 meses, y el esquema más usado es FOLFIRINOX (compuesto de ácido folínico, 5-fluorouracilo, irinotecán y oxaliplatino). Otros esquemas son gemcitabina o capecitabina, por vía oral.
En casos de tumores límite donde hay dudas de que la cirugía de entrada pueda eliminar por si sola toda la enfermedad, se puede emplear quimioterapia neoadyuvante (antes de la cirugía) para intentar reducir el tamaño del tumor y lograr que la cirugía sea completa, con bordes extirpados sin lesión tumoral. Se emplean los mismos esquemas que en la quimioterapia adyuvante, y habitualmente se dan 3-4 ciclos.
Los tumores localmente avanzados irresecables se pueden tratar con quimioterapia exclusiva o con quimioterapia y radioterapia con el objetivo de conseguir un control local del tumor.
En los tumores metastásicos la quimioterapia es el tratamiento de elección con los objetivos de incrementar supervivencia y mejorar calidad de vida, el esquema de quimioterapia se elegirá atendiendo a determinados aspectos del paciente y de la propia enfermedad, (caben destacar: posibles comorbilidades o problemas de salud coexistentes, extensión tumoral, edad…).
Los esquemas que se usan con más frecuencia en primera línea de tratamiento son:
- FOLFIRINOX (compuesto de ácido folínico,5-fluorouracilo, irinotecán y oxaliplatino): Es la combinación más eficaz pero también la más tóxica. Se emplea habitualmente en pacientes con buen estado general.
- Nab-paclitaxel-Gemcitabina: Algo menos eficaz que FOLFIRINOX, pero mejor tolerado.
- Gemcitabina: Para pacientes frágiles que no pueden soportar una combinación de fármacos.
Tras el fracaso de la primera línea de tratamiento se puede emplear la combinación NAL-IRI (5-fluorouracilo e irinotecán liposomal pegilado) o FOLFOX (5-fluorouracilo y oxaliplatino).
En los casos de cáncer de páncreas con historia familiar es aconsejado el estudio de mutaciones BRCA1 y BRCA2. Si existe mutación en alguno de los BRCAs se aconseja tras el tratamiento de quimioterapia con platino (FOLFIRINOX/FOLFOX) otro tratamiento de mantenimiento con terapia dirigida, en concreto olaparib (inhibidor de PARP) si tras dieciséis semanas de la quimioterapia el tumor se ha reducido o está estable.
En pacientes con tumores con una característica molecular concreta como la inestabilidad de microsatélites (menos del 5% de los tumores pancreáticos) pueden beneficiarse del tratamiento de inmunoterapia como el pembrolizumab.
Ensayos clínicos
En cirugía se están incorporando nuevas técnicas como la cirugía laparoscópica y robótica incluyendo técnicas de reconstrucción arterial.
En radioterapia se está investigando la concurrencia con terapias dirigidas e inmunoterapia y la SBRT (radioterapia estereotáxica corporal).
Hay ensayos clínicos en marcha en cáncer de páncreas que tratan de demostrar nuevos esquemas de tratamiento que consigan un aumento en la supervivencia global y en la supervivencia libre de progresión en comparación con los tratamientos estándar. Los criterios de inclusión y exclusión los marca el promotor del ensayo y por eso para poder entrar en ensayo clínico debe ser siempre bajo indicación del equipo oncológico que trata al paciente.