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¿Como se trata el cáncer de estómago?
El especialista te recomendará y explicará las posibilidades de tratamiento más adecuadas en tu caso, para que una vez que hayas recibido la suficiente información puedas, junto con tu médico, tomar una decisión.
El tratamiento del cáncer de estómago, como ocurre en la mayoría de los tumores, es un tratamiento multidisciplinar. Distintas especialidades trabajan juntas para combinar terapias y ofrecer al paciente las mayores posibilidades de curación.
En el tratamiento del cáncer de estómago se sigue un protocolo, es decir un conjunto de normas y pautas (plan de tratamiento) que se establecen, basándose en la experiencia científica para el tratamiento de dicho tumor.
Tipos de tratamiento para el cáncer de estómago
Los tratamientos más frecuentemente empleados en el cáncer de estómago son la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.
En los siguientes apartados se describen cada una de ellos tratando de explicar en qué consisten, qué efectos adversos producen y cuáles son las recomendaciones para minimizar dichos efectos.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía suele ser el tratamiento más importante y el primero en llevarse a cabo, en la mayoría de los tumores gástricos que se encuentran en estadios I a III. Antes de proceder a realizarse, es importante tener en cuenta dos conceptos: resecabilidad (posibilidad de extirpar completamente el tumor) y operabilidad (posibilidad de poder superar un procedimiento quirúrgico determinado por el riesgo anestésico, etc.). Así en los tumores gástricos podemos distinguir:
- Tumores localizados (que se pueden extirpar)
- Tumores localmente avanzados a nivel loco-regional (el cáncer no parece estar diseminado a otros órganos, pero está extendido a las estructuras vecinas y, es difícilmente resecable completamente)
- Con metástasis a distancia (el cáncer está extendido a órganos como el hígado o el pulmón, lo que imposibilita la extirpación de todos los focos tumorales
El tratamiento quirúrgico de cualquier cáncer puede tener dos “intenciones”:
- Intención curativa: la cirugía se realiza para intentar eliminar todo el cáncer
- Intención paliativa: la cirugía se realiza para intentar mejorar los síntomas que produce el tumor (por ejemplo: la obstrucción del píloro), pero no se puede extirpar toda la enfermedad porque ya está muy extendida.
Técnica empleada
- Gastrectomía parcial: la técnica más frecuente es la extirpación de parte o de la totalidad del estómago. Si el tumor afecta a una pequeña zona, en muchas ocasiones, es posible extraer todo el tumor extirpando, únicamente, una parte del estómago. Esta intervención se denomina gastrectomía parcial.
- Gastrectomía total : si el tumor afecta a una zona más amplia del estómago, generalmente, es necesario extirparlo en su totalidad, gastrectomía total, para poder extraer por completo el tumor, con un margen adecuado de seguridad.
En ambas intervenciones la incisión (herida quirúrgica) se realiza en la parte anterior del abdomen, por encima del ombligo, hasta el esternón.
Independientemente de la cantidad de estómago que se necesite extirpar, se extraen los ganglios linfáticos próximos al tumor o también llamados regionales, para valorar si se ha extendido a ellos, o por el contrario, no los ha infiltrado. Es importante que la disección ganglionar sea amplia puesto que el número de ganglios linfáticos extirpados y que se puedan analizar histológicamente tiene un importante valor pronóstico. La extirpación de los ganglios más cercanos al estómago se llama disección D1. Cuando se llega a grupos ganglionares en el siguiente escalón de alejamiento (ganglios de la arteria gástrica derecha, arteria hepática común, arteria celíaca y arteria esplénica) se llama disección D2.
Si el tumor se ha extendido localmente, es preciso extraer en la misma intervención aquellos órganos próximos al estómago que hayan sido invadidos. Por ejemplo puede ser preciso extirpar la parte baja del esófago o la primera porción del intestino delgado (duodeno).
Posteriormente, es preciso unir los extremos para poder mantener la continuidad del tubo digestivo y poder alimentarse correctamente. En el caso de una gastrectomía parcial se une el estómago restante con el intestino delgado. Si se ha extraído todo el estómago, se unirá el esófago con el duodeno.
Efectos secundarios
La gastrectomía, tanto parcial como total, como la mayoría de las intervenciones quirúrgicas, no está exenta de complicaciones y de efectos adversos, los cuales pueden presentarse con mayor o menor frecuencia tras la intervención. En ocasiones pueden suponer un problema grave para el paciente, y habitualmente alteran su calidad de vida.
Cuando te despiertes de la anestesia, es normal que sientas dolor en la zona de la intervención. Generalmente, el cirujano deja pautados fármacos que te aliviarán. Si el dolor no cede es importante que lo comentes con el personal de enfermería o con el médico cuando te visite unas horas después. El dolor, en este caso, no indica problemas de recuperación sino, simplemente, que hay una herida.
Esta requerirá una serie de cuidados que son similares a los de cualquier cicatriz producida por otra causa. Mientras no se hayan retirado los puntos, el cuidado y limpieza de la misma correrá a cargo del personal sanitario del hospital o del centro de salud. Una vez retirados, es aconsejable mantener una higiene similar a la del resto del cuerpo: lavado con agua y jabón.
Hasta que la herida del estómago se cicatrice, es necesario que el paciente se mantenga hidratado y nutrido adecuadamente. Lo habitual en estos casos, es mantener los sueros y colocar una sonda nasogástrica. Se trata de un tubo largo, fino y flexible que se introduce por la nariz hasta el estómago.
Inmediatamente tras la cirugía, la sonda es útil para extraer cualquier líquido que se acumule en el estómago o intestino, evitando una sensación molesta al paciente. Generalmente, esta sonda se retira pasadas 48 horas tras la intervención, ya que en la mayoría de los casos, pasado este tiempo el paciente comienza a tomar pequeños sorbos de líquidos, para poco a poco introducir una alimentación normal.
Es muy frecuente que la extirpación de una porción o de la totalidad del estómago produzca problemas en la alimentación, dando lugar a pérdidas de peso. Esto ocurre porque el estómago no es capaz de contener la misma cantidad de comida que antes de la intervención y el paciente siente sensación de plenitud con pequeñas cantidades de bebida y comida.
Síndrome de dumping
Entre el 20-40% de los pacientes sometidos a cirugía gástrica presentan un síndrome denominado ”síndrome de dumping". Es una de las complicaciones más habituales tras la gastrectomía.
Se debe al paso rápido de los alimentos al intestino provocando, según el tiempo en el que aparecen los primeros síntomas, las siguientes alteraciones:
- Dumping precoz: se produce a los 15-30 minutos tras haber comido y cursa con sensación de pesadez de estómago, calambres abdominales, náuseas, vómitos y/o diarrea, bajada de la tensión (hipotensión), sudoración y aumento de la frecuencia cardiaca.
- Dumping tardío: se produce a las 2-3 horas después de haber comido y aparece hipoglucemia (disminución de los niveles de glucosa en sangre), sudoración, hambre, náuseas, ansiedad, temblor y/o debilidad.
Los síntomas provocados por este síndrome disminuyen o desaparecen con el paso del tiempo. Habla con tu médico sobre este tema. Pregúntale todas las dudas que puedas tener respecto a tu alimentación y sigue sus recomendaciones. Si lo considera necesario le remitirá al dietista que te asesorará, más específicamente, sobre los cambios en la dieta.
Recomendaciones
Es necesario que vayas adaptando, poco a poco, tu alimentación a las nuevas circunstancias. Puede servirte de ayuda una serie de recomendaciones prácticas a la hora de ingerir los alimentos:
- Es recomendable que hagas comidas menos abundantes pero con más frecuencia, mastiques los alimentos adecuadamente y comas despacio.
- Reposa tras las comidas entre 15 y 20 minutos para retrasar el vaciado gástrico.
- Evita los alimentos con azúcares sencillos (azúcar de mesa, bebidas azucaradas, miel, golosinas, mermeladas, chocolates, postres dulces, galletas…).
- Ve seleccionando los alimentos que te sienten bien y evita los que te causen molestias.
- Toma alimentos ricos en grasas e hidratos de carbono (pan, arroz, pasta…) ya que te ayudarán a recuperar el peso que haya perdido durante y tras la intervención.
- No bebas durante las comidas para evitar la sensación de llenado antes de tiempo.
La mucosa del estómago produce una sustancia denominada Factor Intrínseco que es imprescindible para que la vitamina B12 se absorba en el intestino. Tras la extirpación del estómago, deja de producirse dicho factor por lo que no es posible la absorción de la vitamina.
La vitamina B12 es esencial para el funcionamiento normal del sistema nervioso y para la producción normal de glóbulos sanguíneos, por lo que es preciso aportarla al organismo en forma de inyección intramuscular cada cierto tiempo.
Radioterapia
La radioterapia es el empleo de radiaciones ionizantes para el tratamiento, local o locorregional de determinados tumores que emplea rayos X de alta energía.
Su objetivo es destruir las células tumorales causando el menor daño posible a los tejidos sanos que rodean dicho tumor.
En el cáncer gástrico, la radioterapia no se emplea como tratamiento exclusivo con intención curativa, ya que las dosis necesarias para destruir el tumor serían elevadas.
Sin embargo los pacientes a los que se les ha podido resecar el tumor, pero presentan enfermedad localmente avanzada o con afectación ganglionar, son candidatos a tratamiento complementario tras la cirugía (adyuvante) con quimioterapia y/o radioterapia.
La asociación de radioterapia y quimioterapia tras cirugía tienen un papel clave, ya que mejoran el control local tras la cirugía. Cuando el tumor no se puede operar, la quimioradioterapia es la primera opción terapéutica y tiene un papel fundamental en el control local de la enfermedad.
Técnicas de radioterapia
La evolución tecnológica ha favorecido el desarrollo de técnicas de radioterapia más precisas y con menos efectos secundarios. Las técnicas más utilizadas son:
- Radioterapia 3D conformada: se realiza mediante una planificación con TC, y se administra con aceleradores lineales.
- Radioterapia con intensidad modulada de dosis (IMRT): Es una forma de radiación más precisa que la radioterapia 3D, consigue reducir la dosis de radiación que reciben los órganos sanos que rodean al tumor como el intestino delgado, los riñones, la médula, el hígado, los pulmones, el corazón y el bazo.
- Radioterapia Guiada por Imagen-IGRT-Tomoterapia: Es el procedimiento más avanzado que permite administrar un tratamiento de radioterapia helicoidal, altamente adaptado a cada paciente. Con esta técnica se consigue reducir al máximo la dosis de radiación que llega a los órganos sanos vecinos que rodean el tumor. La Tomoterapia incluye un sistema de TC (scanner) que permite ajustar la posición de tratamiento diariamente y se minimiza el riesgo de error de colocación. Con este sistema de guía por imagen es posible conocer con exactitud la posición del tumor, de los órganos sanos y del paciente.
En aquellos casos en los que la enfermedad está diseminada (afecta a otros órganos), la radioterapia tiene una finalidad más paliativa que curativa y es fundamental en el control de síntomas como el dolor, la hemorragia o la obstrucción intestinal, mejorando la calidad de vida de los pacientes.
El tratamiento con radioterapia siempre es individualizado, es decir, cada enfermo tendrá su tratamiento específico y distinto al de otro paciente.
La administración de la radioterapia sobre el abdomen produce una inflamación de la mucosa gástrica (gastritis rádica) que se acompaña de náuseas y vómitos. Generalmente, al iniciar el tratamiento, el oncólogo radioterápico, administra simultáneamente fármacos antieméticos (son aquellos que reducen o hacen desaparecer las náuseas y los vómitos).
Quimioterapia
La quimioterapia es una de las modalidades terapéuticas más empleada en el tratamiento del cáncer. Su objetivo es destruir, empleando una gran variedad de fármacos, las células que componen el tumor con el fin de lograr la reducción o desaparición de la enfermedad.
A los fármacos empleados en este tipo de tratamiento se les denomina fármacos antineoplásicos o quimioterápicos.
Estos fármacos llegan a prácticamente todos los tejidos del organismo y ahí es donde ejercen su acción tanto sobre las células malignas como las sanas.
Debido a la acción de los medicamentos sobre éstas últimas, pueden aparecer una serie de síntomas más o menos intensos y generalmente transitorios, denominados efectos secundarios.
En el adenocarcinoma de estómago la quimioterapia es una herramienta terapéutica cada vez más importante. Esta situación ha cambiado mucho en los últimos años, gracias a la evidencia de que existen fármacos eficaces, el mejor conocimiento de cómo combinarlos y, sobre todo a su utilización en etapas más precoces de la enfermedad, en combinación con tratamiento locales como la cirugía y la radioterapia.
La quimioterapia más utilizada en pacientes con cáncer de estómago consiste en combinaciones de medicamentos como cisplatino, oxaliplatino, epirrubicina, capecitabina, 5-fluoruracilo, docetaxel, irinotecan o capecitabina.
Estos medicamentos se denominan citostáticos o quimioterápicos y actúan sobre las células alterando su función y favoreciendo que se destruyan. No todos los pacientes con cáncer gástrico deben recibir quimioterapia y en otros casos puede estar contraindicada.
Además, en los últimos años se han incorporado nuevos medicamentos en el cáncer gástrico avanzado que corresponden a anticuerpos dirigidos a proteínas que parecen alteradas en el tumor. Así, el trastuzumab es un anticuerpo monoclonal que aumenta la eficacia de la quimioterapia cuando el tumor sobreexpresa una proteína llamada HER2, es decir, si el tumor es HER2+ y está indicado en cáncer gástrico metastásico. Recientemente se ha incorporado otro anticuerpo monoclonal, el ramucirumab, que actúa a nivel de la vascularización para tratar el cáncer gástrico metastático (no requiere que sea un tumor HER2+).
Según el momento en el que se administre la quimioterapia podemos hablar de:
Quimioterapia adyuvante
Se administra después de la resección quirúrgica completa del tumor. Se debe de tener en cuenta su administración cuando la T del tumor estaba invadiendo la muscularis (estadio T2), o en estadios T3 ó T4 en ausencia de ganglios linfáticos afectados (T2bN0 ó Estadio IB) o con ganglios linfáticos afectos (N1,2 ó 3). No está completamente estandarizado su uso ni existe un acuerdo sobre cuál es el tipo de tratamiento más eficaz.
Generalmente se asocia a radioterapia sobre el lecho quirúrgico y cadenas ganglionares. Cuando el tumor no ha podido ser resecado por completo también está indicado realizar este tipo de tratamiento. Existen dos tendencias:
Quimioradioterapia:
Se administra quimioterapia basada en Fluoropirimidinas y radioterapia sobre el lecho tumoral y los territorios ganglionares adyacentes de forma simultánea. Posteriormente se continúa con la misma quimioterapia. La duración completa del tratamiento es de 6 meses aproximadamente.
Quimioterapia sola
Con Fluoropirimidinas: la duración del tratamiento también es de unos 6 meses.
Quimioterapia Neoadyuvante
Se administra tras el diagnóstico de un cáncer gástrico localmente avanzado (en general tumores grandes T3 ó T4 con afectación ganglionar observada clínicamente en las pruebas de imagen).
Se administra antes del tratamiento quirúrgico con el objetivo de reducir el tamaño del tumor y permitir que la posibilidad de resecabilidad completa sea mayor.
Tras la cirugía se vuelve a dar quimioterapia adyuvante. En estos casos hay estudios que avalan el uso de quimioterapia en combinación, con esquemas de tres fármacos (fluoropirimidinas, antraciclinas y platinos).
Quimioterapia paliativa
Para la enfermedad avanzada o localmente avanzada irresecable, dependiendo de las condiciones físicas del paciente se escogerá el tratamiento más adecuado. Se puede utilizar una monoterapia con Fluoropirimidinas o Taxanos, o esquemas más agresivos y tóxicos, pero también más eficaces, combinando diferentes fármacos quimioterápicos: platinos, taxanos, fluoropirimidinas (intravenosas u orales).
Hay muchos fármacos en investigación, sobre todo drogas dirigidas a dianas moleculares específicas de la célula tumoral o de su entorno (vasos sanguíneos etc..). En los próximos años se verá que puede ser posible individualizar el tipo de tratamiento a las características biológicas de la célula tumoral y particularidades de cada paciente.
Cuando un tipo de tratamiento no es eficaz (primera línea de tratamiento), si las condiciones del paciente lo permiten, se puede cambiar el esquema de fármacos y dar una segunda línea de quimioterapia. Las investigaciones más actuales se están centrando en identificar genes, proteínas y otros factores específicos y particulares del tumor. Los pacientes con diferentes tipos de tumores con el mismo cambio genético pueden participar en ensayos clínicos, denominados “estudios de mutación genética”, a fin de encontrar tratamientos orientados a ese cambio genético.
Además, la inmunoterapia es un área en expansión de la investigación sobre el cáncer de estómago. Los investigadores evalúan diferentes tipos de inmunoterapia que bloquean las vías CTLA4 y/o PD-1. Un tumor puede usar estas vías para ocultarse del sistema inmunitario del cuerpo. Las inmunoterapias que bloquean estas vías le permiten al sistema inmunitario identificar y destruir el cáncer.