Tratamiento del cáncer de cérvix

El tratamiento del cáncer de cérvix depende de la etapa en que se diagnostique el tumor, y como ocurre en la mayoría de los tumores, requiere en la mayoría de las ocasiones de un tratamiento multidisciplinar. De este modo, distintas especialidades trabajan juntas para combinar terapias y ofrecer a la paciente las mayores posibilidades de curación.

En el tratamiento del cáncer de cérvix se sigue un protocolo, es decir, un conjunto de normas y pautas (plan de tratamiento) que se establecen, basándose en la experiencia científica para el tratamiento de dicho tumor. Estos protocolos que se emplean de forma generalizada en todos los hospitales, recogen las indicaciones o limitaciones de tratamiento en función de una serie de factores:

Edad de la paciente.
Estado general de la paciente y otros antecedentes médicos
Fase en la que se encuentra la enfermedad (TNM).
Deseos de la paciente (por ejemplo, si desea preservar la fertilidad).

El tratamiento propuesto por el especialista no va a ser el mismo en todas las pacientes. Los tratamientos más frecuentemente empleados en el cáncer de cérvix son la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.

En los siguientes apartados se describen brevemente cada uno de ellos tratando de explicar en qué consisten, qué efectos adversos producen y cuáles son las recomendaciones para minimizar dichos efectos.

Cirugía del cuello uterino

Cuando los tumores de cérvix se diagnostican en fases muy iniciales, la cirugía puede ser un tratamiento exclusivo curativo. La cirugía para el cáncer de cérvix es una intervención quirúrgica mayor, por lo que es necesario un ingreso hospitalario durante un tiempo que puede variar de una paciente a otra. Lo más habitual es que oscile de una a dos semanas. Asimismo, es necesario anestesia, que siempre será de tipo general.

En mujeres jóvenes con enfermedad en fases más tempranas que desean preservar fertilidad se debe exponer los riesgos oncológicos de hacer una cirugía más conservadora. No está recomendada en aquellos tumores de más de 2 cm, si hay ganglios linfáticos afectos, se trata de tipos histológicos poco frecuentes o tras cirugía conservadora los márgenes están afectos por el tumor. En estos casos es preciso realizar revisiones muy frecuentemente. En fases más avanzadas es necesario extirpar el útero, ovarios y adenopatías.

De forma general se pueden distinguir:

Cirugía conservadora:

Conización: La conización se emplea si el tumor es in situ o microinvasivo o en estadio IA1. Consiste en extirpar del cuello uterino una zona de tejido en forma de cono. Este procedimiento se hace utilizando un bisturí quirúrgico o bisturí láser (biopsia de cono con bisturí frío) o utilizando un asa diatérmica (técnica más ampliamente utilizada).

Una vez extirpado el tejido un patólogo lo examina bajo un microscopio para verificar si hay células cancerosas. La conización también se puede usar para diagnosticar o tratar una afección cervical. Este procedimiento también se llama biopsia de cono.
Cervicectomía radical o traquelectomía: Con la cervicectomía radical se extirpa el cuello uterino y la parte superior de la vagina, pero no el cuerpo del útero, también se extraen los ganglios pélvicos. El cirujano coloca una sutura en “bolsa de tabaco” para que funcione como abertura artificial del cuello uterino dentro de la cavidad uterina.

Puede utilizarse en mujeres jóvenes que desean preservar la fertilidad y siempre que sea posible, según el tamaño del tumor.

La operación se realiza a través de la vagina o el abdomen, y a veces se hace mediante laparoscopia (cirugía mínimamente invasiva). Este procedimiento ha logrado aceptación como alternativa a la histerectomía en determinadas situaciones.

Cirugías radicales: Se dan en casos de tumores más avanzados

Histerectomía: La técnica más frecuentemente empleada es la extirpación de todo el útero, junto con los tejidos próximos, parte de la vagina y ganglios. Los tipos de histerectomía son:
- Histerectomía simple en la que se extirpa el útero y cuello uterino pero no las estructuras próximas al útero (parametrio y ligamentos uterosacros o tercio superior de la vagina ni ganglios).
- Histerectomía radical en la que se extraen útero y cuello uterino, parte superior de la vagina, el tejido que rodea al cuello del útero y los ganglios linfáticos pélvicos. Si se extirpan las trompas de Falopio y los ovarios (opcional, según la edad de la paciente) se realizará de modo simultáneo a la histerectomía. Una vez que el útero se ha extraído, la vagina se cierra y queda como un fondo de saco con una cicatriz en la zona más profunda.

Durante la histerectomía se realiza también la extirpación de alguno de los ganglios linfáticos de la pelvis (linfadenectomía pélvica) y los ganglios linfáticos próximos a la aorta (muestreo de ganglios linfáticos paraaórticos). Lo habitual es que los ganglios linfáticos paraaórticos se envíen al laboratorio de anatomía patológica para su estudio durante la intervención quirúrgica, ya que si estos ganglios están infiltrados por tumor, la cirugía debe interrumpirse y administrarse radioterapia y quimioterapia. Si estos ganglios no presentan infiltración tumoral, se prosigue con la cirugía.

Exenteración pélvica: La exenteración pélvica, es un tipo de cirugía más amplia y se emplea para tratar el cáncer de cuello de útero que recidiva o reaparece después de haber realizado los demás tratamientos. Se extirpa el útero, vagina, ganglios pélvicos, colon inferior, el recto y/o la vejiga, si el cáncer se ha diseminado a estos órganos.

Se hacen aberturas artificiales (estomas) para que se pueda expulsar fuera del cuerpo la orina y la materia fecal hacia una bolsa de drenaje. También es posible usar un segmento corto de intestino para que funcione como una vejiga nueva que se puede conectar a la pared abdominal para drenar periódicamente la orina a través de un catéter. Si se extirpa la vagina, se puede crear quirúrgicamente una nueva vagina con la piel, el tejido intestinal o por medio de injertos de músculo y piel (miocutáneos).

Riesgos y efectos secundarios de la cirugía

Los efectos secundarios más frecuentes tras la cirugía son dolor en la zona de la cirugía y cansancio. Ocasionalmente puede acompañarse de náuseas y vómitos, generalmente producido por efecto de la anestesia, por eso es preciso que en las primeras horas tras la intervención la paciente esté en dieta absoluta. Posteriormente se irá probando tolerancia con dietas líquidas y poco a poco se vuelva a los alimentos sólidos.

Cuando se realiza una histerectomía por cáncer de cérvix se extirpan los ovarios, y si la mujer es premenopáusica se produce una menopausia temprana, ya que se reduce sustancialmente el nivel de hormonas sexuales femeninas. Es probable que, en pocas semanas se produzcan síntomas derivados de la menopausia como sofocos, sequedad vaginal, insomnio y con el tiempo incrementar el riesgo de osteoporosis.

Radioterapia

La radioterapia usa rayos X de alta energía para matar las células cancerosas. Con frecuencia se añade tras la cirugía para disminuir las posibilidades de que la enfermedad pueda reaparecer en la zona de la intervención y, en casos más avanzados se emplea como tratamiento radical en combinación con quimioterapia (radioquimioterapia).

Con la radioterapia es posible tratar toda la enfermedad que está en la pelvis, incluyendo el tumor primario y los ganglios linfáticos, en el curso del mismo tratamiento. Además, la radioterapia puede administrarse como un tratamiento paliativo con la intención de aliviar el dolor o los síntomas y mejorar la calidad de vida de la paciente, en caso de enfermedad más avanzada. La radioterapia para el cáncer de cérvix puede proceder de una fuente externa (conocida como radiación externa y se administra con un acelerador lineal o LINAC) o de una fuente interna (conocida como braquiterapia).

Radioterapia externa: La radioterapia externa es un tratamiento que en cáncer de cérvix se administra de forma ambulatoria durante 5 días a la semana por un total de 5 semanas aproximadamente. La administración del tratamiento de radioterapia dura unos pocos minutos, y no es doloroso. Para todos los cánceres cervicales mayores de etapa IB, la radioterapia externa generalmente se combina con quimioterapia (quimiorradiación concurrente) y posteriormente se realiza braquiterapia.

En la actualidad existen técnicas de tratamiento con radioterapia externa muy sofisticadas que permiten administrar altas dosis de radiación sobre la zona de tratamiento minimizando la dosis de radiación sobre los órganos sanos que rodean el tumor. Dichas técnicas son la IMRT (radioterapia de intensidad modulada) y VMAT (Arcoterapia volumétrica), generalmente estas técnicas son guiadas por imagen (IGRT) que permiten incrementar la precisión del tratamiento y reducir los efectos secundarios de la radiación sobre órganos sanos próximos como el recto y la vejiga.
Braquiterapia: La braquiterapia (también llamada radioterapia interna) permite incrementar la dosis de radiación en el tumor evitando dosis elevadas de radiación en los órganos sanos de alrededor (vagina, recto y vejiga), aumentando la probabilidad de respuesta completa al tratamiento y por tanto mejorando la supervivencia.

La fuente de radiación se coloca próxima al tumor en un dispositivo que se sitúa en la vagina y en el cuello del útero (tándem). Hay dos tipos de braquiterapia:
- Braquiterapia con baja tasa de dosis (LDR), actualmente se emplea muy poco ya que requiere varios días de ingreso y aislamiento para su administración.
- Braquiterapia con alta tasa de dosis (HDR), se administran varias sesiones de tratamiento de unos minutos de duración cada una de ellas (habitualmente 4 sesiones) durante varios tratamientos. En función del protocolo de cada centro, las sesiones pueden ser ambulatorias o precisar de ingreso hospitalario.

Para tratar a una mujer que aún conserva el útero, se inserta un vástago o tándem a través del cérvix y unos aplicadores ovoides o en forma de anillo se colocan en contacto con el cuello uterino. Una vez el material está colocado y se ha realizado el cálculo de dosis, la fuente radiactiva (en nuestro medio la más habitual es el Iridio 192) “viajará” a través de los mismos y depositará la dosis cerca del tumor. Una vez la dosis ha sido administrada la fuente radiactiva se retrae, con lo que a la paciente no le queda nada radiactivo dentro cuando el tratamiento ha finalizado. La selección del método que se use depende del tipo de braquiterapia que se planea. Para situar este material en el útero se requiere algún tipo de anestesia, bien general, epidural o sedación.

Si la mujer ha sido sometida a una histerectomía el tratamiento con braquiterapia es más sencillo, ya que consiste en introducir un dispositivo cilíndrico dentro de la vagina. Generalmente no requiere ningún tipo de anestesia o sedación.

Efectos secundarios de la radioterapia

El tratamiento de radioterapia para cáncer de cérvix suele administrarse asociado a quimioterapia, por lo que es frecuente que aparezcan síntomas como cansancio, diarrea o náuseas con mayor frecuencia e intensidad que si se administrara el tratamiento de radioterapia exclusiva.

Otros efectos secundarios que pueden aparecer son:

Epitelitis o alteraciones en la piel: con las técnicas modernas de radiación como la IMRT o VMAT los cambios en la piel como el eritema (enrojecimiento) o la descamación son muy poco frecuentes.
Cistitis: los síntomas de la cistitis o irritación de la vejiga suelen ser deseos frecuentes y urgencia al orinar, que generalmente se acompaña de molestias. Muy rara vez puede aparecer hematuria (sangre en la orina). Al igual que las alteraciones en la piel, las técnicas modernas de radioterapia permiten reducir las dosis que reciben los órganos sanos de alrededor del tumor, por lo que cada vez son menos frecuentes
Molestias vaginales: la radioterapia puede causar inflamación en la mucosa de la vagina, lo que puede causar molestias y mayor sensibilidad.
Alteraciones menstruales: el tratamiento del cáncer de cérvix con radioterapia en mujeres premenopáusicas suele provocar menopausia temprana, ya que los ovarios son muy sensibles a la radiación.

En general, todos estos efectos secundarios desaparecen unas semanas después de finalizar el tratamiento. Los efectos secundarios más frecuentes a largo plazo de la radioterapia para el cáncer de cérvix suelen ser la sequedad vaginal y la estenosis vaginal (estrechez). Semanas o meses después de finalizar la radioterapia se produce un tejido cicatricial y fibroso en las paredes de la vagina por lo que pierden elasticidad y se produce dolor durante las relaciones sexuales.

Durante el tratamiento, tanto enfermería como el oncólogo radioterápico harán seguimiento de los efectos secundarios que puedan aparecer. Es importante que el paciente pregunte todas las dudas acerca de cómo prevenirlos o mejorar los síntomas que provocan.

La sequedad vaginal mejora empleando estrógenos localmente en forma de geles o cremas. Se introducen vaginalmente y las hormonas son absorbidas en la mucosa vaginal. Para evitar el estrechamiento de la vagina se recomienda que después del tratamiento con radioterapia externa y/o con braquiterapia se empleen dilatadores vaginales varias veces a la semana, siguiendo las recomendaciones de su médico.

Quimioterapia

Si bien la quimioterapia puede administrarse por vía oral (por la boca), la mayoría de los medicamentos de quimioterapia para el cáncer de cuello de útero se administran por vía intravenosa (IV).

No existe evidencia de que la quimioterapia neoadyuvante (previa a la cirugía o radioterapia) o adyuvante (tras esos tratamientos) aporte ningún beneficio. Sin embargo, la administración concomitante (a la vez) de esquemas que incluyen el agente quimioterapéutico cisplatino con radioterapia ha demostrado un aumento del control local y de la supervivencia.

La enfermedad diseminada se considera enfermedad incurable y suele tratarse de forma paliativo con quimioterapia. También puede ser útil cuando el tumor recidiva localmente tras el tratamiento con quimioradioterapia.

En monoterapia varios agentes han demostrado efectividad con tasas de respuesta entre un 15-25%. Los más estudiados son los derivados del platino, considerándose el más activo el cisplatino. No existe evidencia clara de que esquemas de poliquimioterapia sean más efectivos que la monoterapia con cisplatino.

Efectos secundarios de la quimioterapia

Muchos efectos secundarios provocados por la quimioterapia para el cáncer de cérvix son a corto plazo y desaparecen pocas semanas después de finalizar el tratamiento como cansancio, náuseas, diarrea, úlceras en la boca y caída de cabello.

Es frecuente que la quimioterapia provoque daño en la médula ósea, encargada de producir y general las células de la sangre por lo que puede reducirse los niveles de leucocitos (aumenta la probabilidad de infecciones), de hematíes (aparece anemia) o plaquetas (mayor riesgo de sangrado).

Otros efectos secundarios que puede provocar la quimioterapia para el cáncer de cérvix son:

Neuropatía periférica: el daño de los nervios periféricos puede provocar adormecimiento de pies y manos, dolor, hormigueos y mayor sensibilidad al frío o al calor. En general estos síntomas desaparecen en semanas o meses.
Toxicidad renal o nefrotoxicidad: suele ser asintomática, aunque se observan alteraciones de la urea y creatinina en el análisis de sangre. El causante de este daño es el cisplatino y en general es reversible cuando se suspende el tratamiento o se cambia por otro fármaco.

Tanto enfermería como el equipo médico conocen los posibles efectos secundarios de la quimioterapia para el cáncer de cérvix, por lo suelen administrarse medicamentos para prevenirlos o tratarlos, de tal forma que la calidad de vida del paciente no empeore durante el tratamiento.

Terapia dirigida

Para que los tumores crezcan es necesario que se desarrollen nuevos vasos sanguíneos que nutran el tumor. Este proceso se llama angiogénesis. En la actualidad existen fármacos que bloquean específicamente el desarrollo y crecimiento de nuevos vasos sanguíneos.

Estos medicamentos se llaman inhibidores de la angiogénesis. Este tipo de medicamento se puede usar para tratar el cáncer de cuello uterino avanzado, ya que ataca el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), y evita que se formen nuevos vasos sanguíneos.

Inmunoterapia

La inmunoterapia ayuda al sistema inmunitario de los pacientes a combatir el cáncer. Se emplea en pacientes con tumores avanzados, y actualmente hay varios ensayos clínicos en marcha que testan vacunas e inmunoterapia dirigidas a tumores provocados por VPH.

Este contenido ha sido revisado en marzo de 2023 por Miren Gaztañaga Boronat. Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Clínico San Carlos, Madrid.