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Cáncer de vejiga: tratamiento
El tratamiento del cáncer de vejiga, como ocurre en la mayoría de los tumores, es un tratamiento multidisciplinar. Distintas especialidades trabajan juntas para combinar terapias y ofrecer al paciente las mayores posibilidades de curación.
Cirugía para el cáncer de vejiga
La cirugía de la vejiga por un cáncer es una intervención quirúrgica mayor, por lo que es necesario un ingreso hospitalario durante un tiempo que puede variar de un enfermo a otro, pero por lo general suele oscilar entre 1 y 2 semanas.
Asimismo, es necesario una anestesia, que siempre será de tipo general.
Pasos previos a la operación del cáncer de vejiga
Antes de la intervención, es preciso realizar un estudio denominado estudio preoperatorio que consiste, generalmente, en un análisis de sangre y de coagulación, un electrocardiograma, una radiografía de tórax y una consulta con el anestesista, que determinará dependiendo de los resultados de las pruebas anteriores el riesgo que conlleva la anestesia.
Previamente a la cirugía, debes preguntar o recibir toda la información sobre la técnica quirúrgica mediante la cual vas a ser intervenido, qué riesgos y complicaciones conlleva ese tipo de intervención, qué secuelas pueden permanecer y qué recomendaciones son las adecuadas para minimizar dichas complicaciones.
En la actualidad, es habitual que su médico te pida que leas y firmes un documento, llamado consentimiento informado, donde consta reflejada toda esta información. En él reconoces haber recibido y comprendido la información expuesta y aceptas recibir dicho tratamiento. Es conveniente que estés seguro antes de firmar dicho documento y recibir el tratamiento.
Técnica empleada en la cirugía de vejiga
RTU (resección transuretral)
Cuando el cáncer de vejiga es un tumor superficial es posible realizar una resección transuretral (RTU) del mismo. Se realiza empleando un aparato denominado resector, que se introduce en la vejiga a través de la uretra. Consiste en la resección y extracción de pequeños fragmentos de tejido vesical. Una vez finalizada la intervención se deja colocada una sonda vesical por la que se realizan lavados de la vejiga con sueros hasta que desaparezca la hemorragia. Es normal que durante los dos o tres días primeros el paciente sienta dolor y escozor al orinar. Una vez retirada la sonda vesical (entre 3 y 7 días tras la cirugía) el paciente es dado de alta. Los efectos secundarios de la RTU son, por lo general menos frecuentes y mejor tolerados por el paciente que los secundarios a una cistectomía.
Cistectomía
Si la lesión de la vejiga es infiltrante una RTU no suele ser suficiente para extirpar por completo el tumor, por lo que es preciso realizar una cirugía más amplia que consiste en la extirpación parcial o completa de la vejiga. A este tipo de cirugía se le denomina cistectomía parcial o radical, respectivamente. La cistectomía radical es la técnica más empleada. Además de la extirpación de la vejiga es preciso una resección de los ganglios linfáticos próximos y de los órganos vecinos. En el hombre se extrae la próstata y vesículas seminales y en la mujer el útero, ovarios y parte de la vagina. Cuando el cirujano te recomiende este tratamiento, seguramente te explicará con profundidad los detalles del mismo. Este es un buen momento para que preguntes y expreses todas tus dudas. Disponer de la suficiente información evita la aparición de temores infundados.
Tras una cistectomía, es normal que sientas dolor en la zona de la intervención. Generalmente, el cirujano dejará pautados fármacos que te aliviarán. Si el dolor no cede es importante que lo comentes con el personal de enfermería o con el médico. El dolor, en este caso, no indica problemas de recuperación sino simplemente que hay una herida. Esta herida requerirá una serie de cuidados que son similares a los de cualquier cicatriz producida por otra causa. Mientras no se hayan retirado los puntos, el cuidado y limpieza de la misma, correrá a cargo del personal sanitario. Una vez retirados, es aconsejable mantener una higiene similar a la del resto del cuerpo: lavado con agua y jabón.
Urostomía
Si la extirpación de la vejiga ha sido completa, es preciso realizar una derivación de la orina desde los uréteres hacia el exterior a través de la pared abdominal (urostomía).
La urostomía carece de esfínter por lo que la expulsión de la orina no puede ser controlada de forma voluntaria, por lo que es preciso llevar una bolsa que permita recoger y almacenar la orina.
Tipos de urostomías
Se pueden emplear distintas técnicas para efectuar la derivación de la orina al exterior:
Conducto íleal: es el método más frecuentemente empleado. Se utiliza un tramo del intestino delgado (íleon) como conducto para eliminar la orina al exterior. En la intervención se introducen los uréteres en este tramo de intestino, cuyo extremo abierto desemboca en la pared del abdomen. La urostomía en este caso se localiza en la parte derecha del abdomen por debajo del ombligo.
Conducto de colon: la técnica quirúrgica es la misma, salvo que se emplea un tramo de colon como conducto para eliminar la orina. Su desembocadura se localiza en la parte izquierda del abdomen por debajo del ombligo.
Existen urostomías continentes en las que, en la bolsa elaborada con un tramo de intestino, se crea una válvula que permite que se almacene la orina durante un tiempo y se drene empleando un catéter (tubo fino) varias veces al día. En este caso no es necesario llevar una bolsa para recoger la orina.En los hombres un efecto secundario que aparece tras la cistectomía es el orgasmo seco. Ya que en este tipo de intervención es preciso extirpar la próstata, por lo que la salida del esperma al exterior está interrumpida. La satisfacción de la actividad sexual no tiene por que verse afectada.
Es frecuente que tras la intervención aparezca cierto grado de disfunción sexual. Esta se produce como consecuencia de la lesión o extirpación de los nervios y vasos sanguíneos responsables de la erección en el tratamiento quirúrgico. Hay que tener presente que la preservación de los nervios de la erección no se puede hacer en todos los pacientes sometidos a cistectomía radical
Influyen, claramente, la edad y la función sexual previa al tratamiento. Cuanto mayor es la edad en el momento del tratamiento mayores probabilidades hay de perder la función sexual después del mismo. En el caso de tener la potencia sexual alterada antes de la cirugía esta se va a ver afectada con mayor frecuencia.
Existen diversos tratamientos mediante los cuales se puede mejorar la potencia sexual consiguiendo una erección que permita desarrollar una actividad sexual para el enfermo y su pareja.
Radioterapia para el cáncer de vejiga
La radioterapia que se emplea en el tratamiento del cáncer de vejiga puede ser de dos tipos:
- Externa: se emplean máquinas de gran tamaño que, en ningún momento contactan con el enfermo.
- Interna: también denominada radioterapia intersticial. Se utiliza material radiactivo que se introduce en el interior del organismo en contacto directo con el tumor.
En la mayoría de los países, la radioterapia radical es utilizada en pacientes no subsidiarios de cirugía (por causas médicas o por rechazo de los pacientes) con carcinomas de vejiga en estadios T2 y T3.
Otro campo de acción de la radioterapia es una modalidad terapéutica denominada "preservación vesical". Consiste en el uso de diferentes terapias con el objetivo de intentar evitar la extirpación de la vejiga. El objetivo es mantener una supervivencia equivalente a la cirugía radical, mejorando la calidad de vida de los pacientes con cáncer de vejiga infiltrante.
En diversos estudios se ha analizado la preservación vesical utilizando quimioterapia y radioterapia, obteniéndose unos resultados comparables a las series de pacientes con cistectomía radical. De hecho, algunas guías terapéuticas empiezan a ofrecer esta modalidad terapéutica como una alternativa válidad a algunos pacientes. Sin embargo, ésta modalidad terapéutica supone aceptar seguimientos frecuentes, múltiples procedimientos invasivos (con varias RTU) y la posibilidad de precisar eventualmente la cistectomía radical en caso de recidiva.
Quimioterapia para el cáncer de vejiga
En el cáncer de vejiga la quimioterapia puede administrarse antes de la cirugía, para disminuir el tamaño del tumor y facilitar su extirpación (quimioterapia neoadyuvante) y permitir la conservación de la vejiga, después de la cirugía para prevenir la reaparición de la enfermedad o para tratar la enfermedad diseminada.
La quimioterapia sistémica se puede usar:
- Antes de la cirugía para tratar de encoger un tumor grande para que pueda extirparse con más facilidad y para ayudar a reducir la probabilidad de que el cáncer regrese. La quimioterapia que se administra antes de la cirugía se llama terapia neoadyuvante.
- Después de una cirugía (o algunas veces después de la radioterapia). A esto se le llama terapia adyuvante. El objetivo de la terapia adyuvante es destruir cualquier célula que pudo haber quedado después de otros tratamientos. Esto puede reducir la probabilidad de que el cáncer regrese en el futuro.
- En pacientes que reciben radioterapia para ayudar a que la radiación sea más eficaz.
- Como tratamiento principal para los cánceres de vejiga que se han propagado a partes distantes del cuerpo.
Puede ser muy beneficioso que antes de iniciar el tratamiento con quimioterapia hables con tu oncólogo para que te explique los beneficios que se esperan del tratamiento y sus riesgos. En el momento actual, es recomendable y aceptado por todas las guías nacionales e internacionales, el uso de quimioterapia intravenosa previa a la cirugía (denominada terapia neoadyuvante) en aquellos pacientes con tumores T2-T3 ó T4, y que son candidatos a recibir cisplatino. Antes de iniciar este tratamiento, es necesario valorar, mediante un análisis de sangre, si los niveles de glóbulos rojos y de leucocitos son normales así como la función hepática y renal, ya que la dosis de los fármacos dependerán de estos resultados.
La quimioterapia en el cáncer de vejiga se administra en forma de ciclos, alternando periodos de tratamiento con periodos de descanso.
Dependiendo del esquema que se administre, el tratamiento se repite cada 3 ó 4 semanas, pudiéndose administrar en la mayoría de los casos, de forma ambulatoria en el hospital de día.
Durante las semanas de descanso, puedes estar en tu domicilio y llevar una vida normal. Antes de iniciar un nuevo ciclo es necesario realizar un control de sangre y orina para asegurarse de que la quimioterapia no está dañando los riñones o alterando los niveles de hematíes y leucocitos de la sangre.
Si esto fuera así, sería necesario retrasar la administración del siguiente ciclo de quimioterapia hasta que se haya recuperado la función renal y/o los valores de la sangre.
En ocasiones, para evitar pinchar repetidamente una vena, se emplea un tubo muy fino, largo y flexible, llamado catéter por donde se administran los fármacos.
El catéter se introduce en una vena de grueso calibre y permanece, sin ser retirado, durante todo el tratamiento. Con frecuencia está unido a un porta-cath (disco redondo de plástico o metal que se introduce bajo la piel), siendo en este caso por donde se realiza la infusión de la quimioterapia.
Es posible que pienses que llevar colocado un catéter o un porta-cath, puede resultar molesto, sin embargo, lo más habitual es que no provoque ningún tipo de dolor o sensación desagradable. De todas formas, ante cualquier síntoma relacionado con ellos, no dudes en comentarlo con el oncólogo.
Se puede administrar quimioterapia a pacientes con enfermedad en etapa II y III ya sea antes o después de la cirugía para ayudar a prevenir la reaparición del tumor; o en pacientes con estadios IV
La quimioterapia se puede suministrar como un solo fármaco o en diferentes combinaciones de fármacos que pueden abarcar:
- Gemcitabina y cisplatino
- Dosis densa de metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino (DDMVAC)
- Cisplatino, metotrexato y vinblastina (CMV)
La combinación de gemcitabina y cisplatino es tan efectiva y con menos riesgos colaterales que un antiguo régimen conocido como MVAC (metotrexato, vinblastina, doxorubicina y cisplatino). Muchos centros médicos han reemplazado la MVAC por esta nueva combinación.
Inmunoterapia en el cáncer de vejiga
La inmunoterapia es un tratamiento que mediante la manipulación, activación o estimulación del sistema inmune, se emplea en el tratamiento de distintas enfermedades, entre ellas el cáncer de vejiga. Para evitar la recidiva del cáncer de vejiga superficial tras la RTU se puede emplear lo que se conoce como inmunoterapia intravesical. Los medicamentos que se administran hacen que el sistema inmunológico del paciente ataque y destruya las células del tumor.
La inmunoterapia intravesical suele realizarse usando el bacilo de Calmette-Guerin (lo que comúnmente se conoce como BCG), que es una solución del bacilo causante de la tuberculosis pero modificado genéticamente para que no sea virulento (no es capaz de producir la infección). Este medicamento se administra a través de un catéter para que el medicamento sea instilado directamente en el interior de la vejiga.
El paciente ha de mantener dicha solución en la vejiga durante 2 horas, para que haga su efecto. Este tratamiento se realiza una vez a la semana durante 6 semanas.
Uno de los efectos secundarios más frecuentes de este tratamiento, que aparece hasta en el 90% de los pacientes es la cistitis. Se acompaña de un aumento en la frecuencia urinaria, sensación de necesidad urgente de orinar y dolor y escozor al orinar. Estos síntomas suelen desaparecer a los pocos días de terminado el tratamiento.
Otros efectos secundarios menos comunes son la hematuria (sangre en la orina), malestar, náuseas, escalofríos y dolor en las articulaciones.
En los últimos años se han incorporado nuevos medicamentos para el tratamiento del cáncer de vejiga basada en el hecho biológico de que el sistema inmunitario utiliza “puestos de control” que son moléculas en las células inmunitarias que necesitan ser activadas (o desactivadas) para iniciar una respuesta inmunitaria.
En ocasiones, las células cancerosas usan estos puestos de control para evitar ser atacadas por el sistema inmunitario. Sin embargo, los nuevos medicamentos que se dirigen a estos puestos de control han sido aprobados en diferentes partes del mundo para el tratamiento del cáncer de vejiga.
Los medicamentos atezolizumab, durvalumab, y avelumab tienen como blanco a la PD-L1, una proteína en las células (incluyendo algunas células cancerosas) que ayuda a evitar que el sistema inmunitario les ataque. Al bloquear la PD-L1, estos medicamentos refuerzan la respuesta inmunitaria contra las células cancerosas. Esto puede disminuir el tamaño de algunos tumores o reducir el crecimiento. Los medicamentos nivolumab y pembrolizumab tienen como blanco a la PD-1, otra proteína que normalmente ayuda a mantener el sistema inmunitario bajo control. El bloqueo de la PD-1 permite al sistema inmunitario combatir las células cancerosas.