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Tratamiento del mesotelioma
¿Quién trata el mesotelioma?
Para el tratamiento del mesotelioma se formará un equipo de médicos de diferentes especialidades como:
- Un cirujano torácico: médico que trata enfermedades de los pulmones y el tórax con cirugía.
- Un oncólogo radioterápico: médico que trata el cáncer con radioterapia.
- Un oncólogo médico: un médico que trata el cáncer con medicamentos como la quimioterapia.
- Un neumólogo: un médico que se especializa en el tratamiento médico de enfermedades de los pulmones.
Muchos otros especialistas también pueden participar en la atención al paciente incluidos: enfermero, psicólogos, trabajadores sociales, especialistas en rehabilitación y otros profesionales de la salud.
La decisión sobre el tratamiento del mesotelioma implica una evaluación cuidadosa por parte de un equipo médico multidisciplinar, considerando varios factores, como el tipo y el estadio del mesotelioma, la salud general del paciente, o las preferencias del paciente.
La decisión sobre el tratamiento del mesotelioma es única para cada paciente y debe ser cuidadosamente personalizada. Una buena comunicación entre el paciente y el equipo médico es importante para garantizar que se tomen las decisiones informadas y se aborden las necesidades del paciente para garantizar su calidad de vida, el control de la enfermedad y cuando sea posible lograr resultados a largo plazo.
Cirugía
La cirugía puede ser una opción en casos muy seleccionados si el mesotelioma no está muy extendido, se puede extirpar por completo y el paciente goza de buena salud. Sin embargo, es cada vez más una excepción, ya que el beneficio real de una operación es dudoso y por ello es un tumor en el que raramente se opta por la cirugía. Esto se debe a que en el mesotelioma, es muy difícil extirpar todas las células malignas, y es frecuente que se produzca una recidiva después de la cirugía.
En ocasiones, se puede plantear realizar una cirugía conservadora que no tiene el difícil objetivo que extirpar todas las células cancerígenas, sino únicamente aliviar los síntomas del mesotelioma, por ejemplo cuando existe mucho dolor, o una acumulación de líquido.
Tipos de cirugía para el mesotelioma pleural
Aunque la cirugía raramente se plantea en el mesotelioma, por lo agresivo de la misma y las dudas sobre el beneficio que aporta en este tumor, estos son los tipos de cirugía que se pueden considerar en casos seleccionados:
- Neumonectomia extrapleural (PPE): es una cirugía muy agresiva que se utiliza cada vez menos, por el riesgo de complicaciones que conlleva. Como el resto de cirugías del mesotelioma, se realiza solo en casos seleccionados en pacientes con mesotelioma de subtipo epitelioide, sin diseminación a los ganglios linfáticos y solo si el cirujano considera que el paciente tiene una verdadera opción de cura.
En una EEP se extirpa todo el pulmón del lado donde apareció el cáncer, la pleura que recubre la pared torácica y el diafragma de ese lado, junto con el pericardio (si el lado afectado es el izquierdo) y los ganglios linfáticos adyacentes. El diafragma y el pericardio se reconstruyen posteriormente con materiales artificiales.
La EPP es una operación compleja que solo se lleva a cabo en grandes hospitales con mucha experiencia. El paciente antes de someterse a este tipo de cirugía debe hacer muchas pruebas para determinar que goza de buena salud general, buena función pulmonar y ninguna otra patología. Aproximadamente 1 de cada 3 pacientes que se someten a esta cirugía pueden tener complicaciones importantes, y por ello es una intervención que se realiza cada vez menos, optando por otras alternativas menos agresivas.
- Pleurectomía/decorticación (P/D): esta es una operación en la que se extirpa toda la pleura que recubre la pared torácica y la pleura que recubre el pulmón del lado del cáncer. También se extirpa la pleura que recubre el mediastino y el diafragma. No se extirpan el pulmón ni el músculo diafragma.
Esta cirugía se puede utilizar en casos seleccionados para intentar curar algunos cánceres en etapa inicial, pero también se puede utilizar como procedimiento para aliviar los síntomas. Puede ayudar a controlar la acumulación de líquido, mejorar la respiración y disminuir el dolor causado por el cáncer.
- Reducción de volumen (pleurectomía parcial): el objetivo de esta cirugía es extirpar la mayor cantidad posible de mesotelioma. En general, en esta operación se extrae menos tejido que en un procedimiento de P/D.
Todas estas operaciones utilizadas para tratar el mesotelioma pueden tener riesgos y efectos secundarios graves, que dependen del alcance de la cirugía y de la salud previa de la persona.
Las complicaciones graves de la EPP pueden incluir sangrado, coágulos de sangre, infecciones de heridas, cambios en el ritmo cardíaco, neumonía, acumulación de líquido en el pecho y pérdida de la función pulmonar. En operaciones menos extensas estos efectos son menos comunes.
Además, durante este tipo de operaciones el cirujano tiene que separar las costillas y esto limitará el movimiento del paciente y será doloroso al menos uno o dos meses.
No existen estudios comparativos sobre los resultados de los dos tipos de cirugías, pero en general la P/D se usa con más frecuencia, porque comporta menos riesgos y posibles efectos secundarios.
Cirugía para el mesotelioma peritoneal
Con esta cirugía se intenta eliminar el mayor volumen posible de mesotelioma y eso a veces comporta la extirpación de partes de pared intestinal y ganglios linfáticos. En ocasiones, se combina en un mismo acto quirúrgico la cirugía citorreductora (la extirpación de todos los implantes tumorales que haya dentro del abdomen), con la administración de una dosis de quimioterapia. Esta quimioterapia se calienta a 41-42 grados ya que el calor incrementa su eficacia. A este procedimiento se le denomina HIPEC, por sus siglas en inglés (Hyperthermic IntraPeritoneal Chemotherapy).
Cirugía para el mesotelioma pericárdico
El mesotelioma pericárdico es un tumor muy infrecuente, que presenta desafíos únicos debido a su ubicación cerca del corazón y su tendencia a diseminarse antes de causar síntomas. La decisión de realizar cirugía se basa en una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios, así como en la consideración de la situación específica de cada paciente.
La pericardiectomia implica la eliminación parcial o total del pericardio. Esta operación puede aliviar los síntomas al reducir la presión sobre el corazón mejorando así la función cardiaca. Sin embargo, la pericardiectomia puede tener implicaciones importantes para la función cardiaca a largo plazo y por ello se reserva para casos muy concretos.
Radioterapia
La radioterapia es un tratamiento que utiliza radiación X de alta energía para dañar o destruir las células cancerosas. En el caso del mesotelioma, la radioterapia puede formar parte del plan de tratamiento, aunque su utilidad puede depender de varios factores, como la ubicación del tumor y el estadio de la enfermedad.
¿Cuándo hacer radioterapia?
Se puede usar después de una cirugía para intentar eliminar cualquier resto de cáncer que no se haya podido ver ni extirpar durante la cirugía. Esto se llama radioterapia adyuvante.
Además, puede utilizarse como procedimiento paliativo para aliviar los síntomas del mesotelioma, principalmente el dolor relacionado con la infiltración local de estructuras torácicas.
¿Cómo hacer radioterapia?
Antes de comenzar la radioterapia, se realizará una cuidadosa planificación para determinar la dosis exacta y la ubicación de la radiación. Esto se hace mediante pruebas de imágenes, como tomografías computarizadas (TC) o resonancias magnéticas (RM).
La radioterapia puede tener efectos secundarios, que pueden incluir fatiga, irritación de la piel en el área tratada, pérdida de apetito y otros síntomas dependiendo de la ubicación del tratamiento. Es importante hablar con el equipo de atención médica sobre cualquier preocupación o efecto secundario que experimente.
Quimioterapia
La quimioterapia es un tratamiento frecuentemente utilizado para el mesotelioma, que implica el uso de medicamentos por vía intravenosa para destruir o frenar el crecimiento de las células cancerosas. Es el tratamiento que más se usa en el mesotelioma pleural, especialmente en el subtipo epitelioide, siendo menos eficaz en los subtipos sarcomatoides y mixto/bifásico.
¿Cómo se administra la quimioterapia?
La quimioterapia se administra en ciclos, con periodos de tratamiento seguidos de periodos de descanso para permitir recuperarse al paciente. Generalmente, se administra una combinación de 2 fármacos de quimioterapia (platino y pemetrexed), una vez cada 3 semanas, recibiendo un total de 4 a 6 ciclos.
Combinación de medicamentos
La quimioterapia de elección y por tanto la más utilizada es una combinación de platino (carboplatino o cisplatino) con pemetrexed. El. pemetrexed disminuye los niveles de ácido fólico y vitamina B12, por lo que los pacientes tendrán que suplementar para evitar complicaciones. Hay otras combinaciones posibles, que se pueden utilizar si existe alguna contraindicación para recibir pemetrexed, como platino-gemcitabina, pero es menos frecuente.
No existe tratamiento aprobado cuando el tumor vuelve a crecer tras la quimioterapia. En los pacientes en los que pasa mucho tiempo desde el final de la quimioterapia hasta que el tumor vuelve a crecer (más de 6 ó 12 meses), se recomienda repetir el mismo esquema. En los que no, se pueden utilizar otros tipos de quimioterapia como la gemcitabina o la vinorelbina, aunque el beneficio es limitado.
Efectos secundarios
La quimioterapia ataca las células que se están dividiendo. Como las células tumorales se dividen más deprisa e incontroladamente, atacará principalmente estas, pero también a otras células sanas del organismo como las de la medula ósea (que dan lugar a la sangre), las células de la boca o las del intestino, que como también se dividen rápidamente, se verán afectadas por la quimioterapia ocasionando efectos secundarios.
Los efectos secundarios dependen del tipo de fármacos, las dosis, y los ciclos de administración, pero los más comunes son: pérdida de apetito, nausea y vómitos, diarrea, disminución del número de glóbulos blancos que podrían facilitar la aparición de infecciones, fatiga y anemia debido a la disminución de glóbulos rojos.
Los efectos secundarios tienden a desaparecer al terminar la quimioterapia, pero es importante que el paciente los cuente a su oncólogo porque muchos de ellos pueden aliviarse (como con fármacos antieméticos para las náuseas, por ejemplo).
El cisplatino y el carboplatino además pueden dañar los nervios causando una neuropatía periférica que puede causar hormigueo, dolor en pies y manos, temblor, sensación de frio o calor o debilidad. Esos efectos también irán desapareciendo después del tratamiento, pero en algunos pacientes podría prolongarse más tiempo.
Cuando la administración es intrapleural o intraperitoneal la quimioterapia suele dar menos efectos secundarios.
Es importante que el paciente informe al equipo médico de cualquier malestar porque a menudo, la dosis puede ser modulada, el tratamiento cambiado o pospuesto y ajustado a cada paciente
En cualquier caso, el seguimiento del paciente es continuo. Después de completar una serie de ciclos de quimioterapia, es importante realizar evaluaciones periódicas para evaluar la respuesta del tumor al tratamiento y para ajustar el plan de tratamiento según sea necesario.
Es importante tener en cuenta que el mesotelioma es un cáncer agresivo y difícil de tratar, y la elección del tratamiento dependerá de varios factores, como el estadio del cáncer, la salud general del paciente y la presencia de otras condiciones médicas. Los pacientes deben discutir detalladamente las opciones de tratamiento y sus posibles efectos secundarios con su equipo de atención médica para tomar decisiones informadas y personalizadas.
Inmunoterapia
La inmunoterapia consiste en el uso de medicamentos para estimular el sistema inmune del paciente para que reconozca y destruya eficazmente las células cancerosas. Han mejorado mucho los resultados en pacientes con tumores como el melanoma, algunos tipos de cáncer de pulmón o el cáncer renal, entre otros; y recientemente se ha visto que también es eficaz en el mesotelioma pleural, sobre todo en los subtipos sarcomatoide y mixto/bifásico. (Fuente: Guías Europeas ESMO).
Inhibidores de control inmunológico
Los linfocitos T del sistema inmune tienen la capacidad de destruir las células envejecidas o defectuosas del organismo y podrían atacar también a las células tumorales. Pero para que no ataquen a células sanas, estos linfocitos tienen varios mecanismos de control, unos “interruptores” que activan o desactivan la respuesta inmunitaria. Dos de estos interruptores son PDL1 y CTLA4, y las células tumorales son capaces de desactivarlos para “esconderse”, y pasar “inadvertidas” a las defensas. Sin embargo, la inmunoterapia puede bloquear estos interruptores, de forma que el linfocito no se desactivará y podrá atacar a las células tumorales.
En España, la combinación de dos fármacos de inmunoterapia (nivolumab, inhibidor de PDL1 junto con ipilimumab, inhibidor de CTLA-4) es el tratamiento recomendado como primera opción en aquellos pacientes con mesotelioma pleural de subtipo sarcomatoide o bifásico/mixto, en los que la quimioterapia es muy poco eficaz.
La dosis recomendada de Ipilimumab es de 1 mg/Kg administrados por vía intravenosa una vez cada 6 semanas, en combinación con Nivolumab a la dosis de 360 mg administrados por vía intravenosa cada 3 semanas. Los pacientes continúan el tratamiento hasta 24 meses si no tienen progresión de la enfermedad o efectos secundarios graves que obligan a parar el tratamiento.
Además, se está investigando el papel de combinaciones de quimioterapia (platino – pemetrexed) con inmunoterapia, una estrategia prometedora que podría convertirse en una opción para el mesotelioma pleural independientemente del subtipo.
Efectos secundarios de los inhibidores de puntos de control
Durante la infusión algunos pacientes pueden tener efectos adversos, como una reacción alérgica con enrojecimiento de la cara, eczema, dificultad para respirar, mareo e incluso desarrollar fiebre y es importante poner al corriente al profesional sanitario para tomar las medidas adecuadas.
Los efectos secundarios de la inmunoterapia pueden ser numerosos y muy variados, incluyendo: fatiga, disminución del apetito, dolor de articulaciones, tos, erupciones cutáneas, picor, o diarrea.
Estos medicamentos actúan eliminando una de las protecciones del sistema inmunológico del cuerpo y puede ocurrir que el sistema inmunológico comienza a atacar otras partes del cuerpo. Una reacción autoinmune puede causar problemas graves en los pulmones, los intestinos, el hígado, las glándulas productoras de hormonas, los riñones u otros órganos.
Este contenido ha sido revisado en febrero de 2024 por Miguel García Pardo, MD. Unidad de Tumores Torácicos, Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.