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Tratamiento del cáncer de testículo
El éxito del tratamiento reside en un diagnóstico precoz posible. El tratamiento para el cáncer de testículo depende del estadio y tipo de células que forman el tumor.
Los seminomas puros se tratan de forma distinta a los tumores no seminomatosos o los tumores mixtos. Abordaremos primero los tratamientos por estadios y después se describirán de forma breve los distintos tratamientos disponibles.
Elección del tratamiento de cáncer testicular según el estadio
Según el estadio el tratamiento del cáncer de testículo es el siguiente:
Manejo inicial
El manejo inicial en el tratamiento del cáncer testicular comienza con la orquiectomía o extirpación del testículo. Se recomienda que el tratamiento se efectúe de forma multidisciplinar, con la participación de diversas especialidades (Urología, Oncología Médica, Oncología Radioterápica, etc.).
- Orquiectomía radical: El primer tratamiento a efectuar siempre será la orquiectomía radical. Se accede por vía inguinal, ligando el cordón espermático antes de manipular el testículo y posteriormente se extrae el testículo.
- Prótesis testicular: puede proponerse la colocación de una prótesis testicular por cuestiones estéticas y psicológicas de autoimagen.
Tratamiento del cáncer de testículo en estadio 0
Se trata de un carcinoma “in situ”, con marcadores tumorales normales. Si es un hallazgo al efectuar la orquiectomía, no suele precisar otro tratamiento.
Tratamiento en estadio I de cáncer testicular
Tratamiento en el seminoma:
Tiene una tasa de curación de más de 95%. Las Guías Europeas recomiendan con un grado de recomendación fuerte informar al paciente de todas las opciones de tratamiento disponibles, incluidas la vigilancia o la quimioterapia adyuvante después de la orquiectomía con las tasas de recurrencia específicas y los efectos secundarios, tanto a corto como a largo plazo. Quizás no sea precisa el tratamiento adyuvante en pacientes de muy bajo riesgo. Esto lo determinarán los especialistas que tratan al paciente.
El tratamiento consiste en una orquiectomia inquinal radical seguida de con una vigilancia exhaustiva (con análisis de sangre y pruebas de imagen periódicas);
Las tres opciones después de la orquiectomía en los seminomas son:
- Vigilancia: Esta propuesta pretende disminuir el sobretratamiento, ya que se sabe que el sólo el 20 % de los pacientes en este estadio tendrá micrometástasis. La contrapartida es que estos pacientes sufrirán una recaída en ese porcentaje de casos. Se puede ofrecer siempre que existan los medios necesarios para realizarla y el paciente se comprometa a los seguimientos.
- Radioterapia: Aunque la radioterapia sobre los ganglios retroperitoneales disminuye las recidivas, no parece influir en la supervivencia global y puede producir un sobretratamiento en dos tercios de los pacientes , no estando exenta de efectos secundarios. En las Guías de la EAU no recomiendan la radioterapia como tratamiento adyuvante en estos casos.
- Quimioterapia: Un solo ciclo (dosis). De esta forma parece que dismimuye la tasa de recaídas. Hay que valorar la posible toxicidad. Parece que el tamaño del tumor y la presencia de invasión del tumor de la rete testis pueden ser un factor pronóstico respecto al riesgo de recaída, aunque no hay unanimidad sobre ello. Así, Boormans JL et al establecen un tamaño de 4 cm como punto de corte y la invasión de la rete testis como factores que incrementan el riesgo. Sin estos factores de riesgo se establece un porcentaje libre de enfermedad a los 5 años del 86,0% al 92,0% y con dichos factores de riesgo del 74.9% al 79.5%.
Tratamiento en el no seminoma
Tiene una tasa de curación de más de 95%. El tratamiento consiste en Orquiectomía inguinal; además, en ocasiones se realiza extirpación de ganglios linfáticos. Posteriormente se realiza una vigilancia exhaustiva (análisis sanguíneos y pruebas de imagen).
Las tres opciones de tratamiento son:
- Vigilancia: La tasa de recaída sólo con vigilancia es de un 25 a 30 %. Si existe invasión linfovascular, pasa a ser del 50 %, mientras que, si no existe este factor de riesgo, la tasa de recaída es del 15 al 20 %. Los candidatos a vigilancia serían los pacientes con estadio IA sin invasión linfovascular y que se comprometan a revisiones periódicas estrictas. En los pacientes en estadio IB se considera la quimioterapia o la linfadenectomía por tener un riesgo más elevado de recaída.
- Es muy importante explicar bien cada alternativa, ya que cada una tiene sus ventajas e inconvenientes. Además, es importante evaluar el riesgo de recidiva para tomar una decisión. Aquellos pacientes de bajo riesgo, podrían sobretratarse, pero en los de alto riesgo, el tratamiento adyuvante puede ser considerado.
- Quimioterapia adyuvante: Se utiliza como tratamiento adyuvante (después de la orquiectomía) o bien en las recidivas. Como tratamiento adyuvante, presenta la menor tasa de recidiva. Es menos invasiva que la cirugía y actúa en todo el organismo, no solo en el retroperitoneo. Si ocurre la recidiva, suelen presentarse en el retroperitoneo y son tratables con cirugía. Los inconvenientes son que no es útil para el componente de teratoma, problemas de fertilidad y de toxicidad. En las Guías recomiendan la quimioterapia mejor que la linfadenectomía retroperitoneal en este grupo de pacientes.
Linfadenectomía retroperitoneal: Sirve para una estadificación precisa, puede curar la enfermedad micrometastásica, hace que los seguimientos sean menos frecuentes y estos pacientes precisan menos quimioterapia. Si bien, no está exenta de efectos secundarios como alteraciones en la eyaculación (1-2 %), complicaciones quirúrgicas y en un 50 al 80 % no hubiera sido necesaria la intervención. Son candidatos a esta intervención pacientes en estadio IB, con invasión linfovascular, con teratoma, que no sean cumplidores en las revisiones o que les suponga un coste emocional importante. Aproximadamente un tercio de los pacientes que recaen y son sometidos a quimioterapia precisarán de linfadenectomía retroperitoneal . Si existe recaída tras linfadenectomía, son tratables con quimioterapia.
Además de la invasión linfovascular ya referida, la presencia de carcinoma embrionario aumenta el riesgo de recaída.
Tratamiento adaptado al riesgo en estadio I:
El tratamiento adaptado al riesgo se basa actualmente en el factor de riesgo de invasión vascular.
En los pacientes con invasión vascular (IB alto riesgo), se recomienda administrar quimioterapia adyuvante (en casos muy seleccionados podría ofrecerse vigilancia si estuviese indicada), informando de pros y contras de las opciones de tratamiento. La linfadenectomía retroperitoneal (con preservación nerviosa) se reservaría para pacientes muy seleccionados, en los que la quimioterapia estuviera contraindicada y no dispuestos a aceptar vigilancia .
En aquellos sin invasión vascular (IA bajo riesgo), la aplicación de vigilancia o quimioterapia a aquellos que no deseen vigilancia. Únicamente cuando los pacientes o los médicos no están dispuestos a aceptar el tratamiento adaptado al riesgo subsiguiente o cuando existen circunstancias que van en contra de la opción de tratamiento adaptado al riesgo han de contemplarse el resto de los tratamientos. Por tanto, las decisiones terapéuticas han de basarse en una conversación detenida con los pacientes, teniendo en cuenta las ventajas y los inconvenientes descritos, así como la situación particular del paciente o el centro de tratamiento.
Tratamiento en estadio II del cáncer de testículo
Tratamiento en seminoma
En pacientes con enfermedad metastásica IIA en retroperitoneo o marcadores elevados tras la orquiectomía (IS), puede tratarse con radioterapia o quimioterapia. En pacientes IIb y IS, suele utilizarse la quimioterapia, con tasas de curación mayores del 95 %. El IIC se utiliza quimioterapia similar a la de los tumores no seminomatosos .
Hasta ahora, el tratamiento de referencia del seminoma en estadio IIA/B ha sido la radioterapia. El campo de irradiación habitual, en comparación con el estadio I, se ampliará y es conocido como “campo en palo de hockey”. En el estadio IIB, los bordes laterales deben incluir los ganglios linfáticos metástasis con un margen de seguridad de 1,0‑1,5 cm. Esta técnica depara una supervivencia sin recidivas a los 6 años del 95 % y 89 % en los estadios IIA y IIB, respectivamente. La supervivencia global es de casi el 99 % (61, 89).
En el estadio IIB, la quimioterapia en caso de buen pronóstico) es una alternativa a la radioterapia. Aunque más tóxicos a corto plazo, parece que consiguen un grado parecido de control de la enfermedad.
Hay una polémica sobre si se debe irradiar empíricamente cualquier masa residual presente al terminar la quimioterapia o si las masas de 3 cm o más deben ser reseccionadas. Si el tumor es pequeño se consigue una curación mayor de 90% con orquiectomía inguinal y radioterapia.
Tratamiento en no seminoma
Se puede curar en más del 95% de los casos. Para ello después de la cirugía del testículo se debe administrar quimioterapia, y en caso de que queden lesiones residuales después, se debe de valorar la extirpación de éstas.
Los pacientes con cáncer testicular no seminomatoso y ganglios linfáticos retroperitoneales residuales > 1 cm después de la quimioterapia y marcadores tumorales normales deben someterse a una linfadenectomía retroperitoneal. Así mismo, los pacientes con tumor no seminoma mediastínico primario deben someterse también a la resección de la masa mediastínica después de la quimioterapia .
La histología de estas masas residuales se estima que son un 71 % necrosis, un 24 % teratoma y un 4 % tumor activo.
En caso de progresión está indicado el tratamiento de rescate (quimioterapia, cirugía de rescate, radioterapia). En caso de tumores no seminomatosos y remisión completa tras la quimioterapia (sin tumor visible) no está indicada la resección del tumor residual.
En caso de cualquier masa residual visible y normalización de los marcadores está indicada la resección quirúrgica. En los pacientes con lesiones de más de 1 cm sigue habiendo un mayor riesgo de cáncer residual o teratoma. En caso de enfermedad retroperitoneal persistente han de resecarse completamente todas las áreas de focos metástasis primarios en las 4‑6 semanas siguientes a la finalización de la quimioterapia. Si es técnicamente posible, ha de practicarse una intervención con conservación nerviosa.
En general, tras la quimioterapia de inducción con BEP, tan solo el 10 % de las masas residuales contiene cáncer viable, el 50 % teratoma maduro y el 40 % tejido necrótico‑fibrótico. Hasta ahora, ningún estudio de imagen, incluida la PET o un modelo pronóstico, puede predecir la diferenciación histológica del tumor residual no seminomatoso. Por tanto, la resección del tumor residual es obligatoria.
Tratamiento del cáncer de testículo en estadio IIC y III y IV
Tratamiento para el semionoma:
Generalmente se puede curar con extirpación de la gónada por vía inguinal, seguido de quimioterapia de inducción. La quimioterapia empleada variará en función del grupo de riesgo. Si quedan lesiones residuales deben vigilarse periódicamente, y si son muy grandes o siguen creciendo es conveniente extirparlas.
La recaída o la existencia de masa residual tras el tratamiento con quimioterapia se trata de forma distinta a la de los tumores no seminomatosas. Las masas residuales después del tratamiento de un seminoma suelen ser tejido necrótico o fibrótico en el 80 -90% de los casos y sólo en un 10-30% es tumor viable . Así, algunos autores proponen realizar una linfadenectomía retroperitoneal en aquellos casos en el que se observa en el PET enfermedad residual postratamiento igual o mayor a 3 cm.
No semionoma
El tratamiento de esta etapa es la quimioterapia de inducción según el grupo de riesgo al que pertenecen. La supervivencia a 5 años es de 92%, 80% y 48% para los grupos de buen, moderado y pobre pronóstico respectivamente.
Al finalizar el tratamiento suele realizarse vigilancia mensual con idea de iniciar tratamientos de rescate a la mínima duda de progresión de la enfermedad tumoral. Además, deben extirparse quirúrgicamente las masas residuales sospechosas. Si la lesión residual estuviera en el cerebro se contempla la radioterapia holocraneal o incluso la cirugía cerebral.
Los pacientes con un tumor no seminomatoso con masa residual mayor de 1 cm tras el tratamiento de quimioterapia debe ser sometido a una linfadenectomía retroperitoneal. Esto se debe a que el riesgo de que padezca un teratoma maduro es del 40-45% y de tumor de células germinales viable del 10-15%. En el caso del teratoma, si se puede resecar la curación se obtiene en más del 90%. En caso de tumor viable germinal hay que volver a tratar, dependiendo del porcentaje del tumor . Si la masa residual es menor de 1 cm el riesgo de recidiva es del 6-9%.
Cirugía de testículos
La cirugía de los testículos que se realiza para curar el cáncer de testículo consiste en la extirpación del testículo a través de una incisión en la ingle (este procedimiento se denomina Orquiectomía radical).
Recomendaciones de la operación de testículos
Hay que tener en cuenta en la operación de testículos por un cáncer testicular, que a diferencia de otros tipos de tumores, en el cáncer de testículo no está recomendada la cirugía directa (es decir, a través de una pequeña incisión en el escroto), para evitar el riesgo de diseminación del tumor hacia el escroto o hacia los ganglios linfáticos. En este caso hay que utilizar la vía inguinal.
Linfadenectomía retroperitoneal
En algunas ocasiones es necesaria la cirugía en ganglios linfáticos o en lesiones “sospechosas” alejadas del tumor original. Como el lugar más común de recidiva son los ganglios retroperitoneales, la intervención que se lleva a cabo para eliminarlos se denomina linfadenectomía retroperitoneal.
El tratamiento administrado después de la cirugía, con el propósito de aumentar las posibilidades de curación, se denomina tratamiento adyuvante.
Radioterapia del cáncer testicular
La radioterapia es un tratamiento que utiliza radiación para eliminar células tumorales. La radioterapia mediante rayos X de alta energía es efectiva en algunos de los tumores germinales como los seminomas.
Se puede administrar para tratar seminomas de estadio II, o como terapia preventiva en el caso de cáncer en estadio I, y así minimizar la probabilidad de que aún existan tumores minúsculos indetectables y que pudiesen extenderse. La extraordinaria sensibilidad a la radioterapia de los seminomas hace que la tasa de curación para los casos en estadio I sea superior al 95%.
Sin embargo, hay publicaciones que establecen la no inferioridad de la quimioterapia frente a la radioterapia en este tipo de tumores . Es más, en las Guías de la EAU, no recomiendan la radioterapia para los tumores seminomatosos estadio I como tratamiento adyuvante.
Quimioterapia para el cáncer de testículo
La quimioterapia para el cáncer de testículo se considera un tratamiento sistémico ya que el medicamento es introducido al torrente sanguíneo, viaja a través del cuerpo y puede eliminar las células cancerosas que estén fuera del testículo.
Como hemos visto en apartados anteriores. la quimioterapia es el tratamiento estándar, con o sin radiación, cuando el cáncer se ha extendido a otras partes del cuerpo (o sea, estadio II ó III). En algunas ocasiones se ofrece como opción para los tumores testiculares que tienen algún factor de mal pronóstico (afectación de los vasos sanguíneos o por el tamaño tumoral) en estadio I como terapia preventiva en los casos de mayor riesgo.
La introducción de la quimioterapia como agente antitumoral supuso una revolución espectacular en la tasa de curación de este tipo de cáncer.
Los fármacos antitumorales causan efectos secundarios importantes, tanto agudos (vómitos, náuseas, caída del pelo, cansancio, neutropenia, sepsis, azooespermia), como a largo plazo (ototoxicidad, neuropatía periférica, tumores secundarios, problemas cardiovasculares, de fertilidad).
Aunque el éxito del tratamiento depende del estadio, la tasa media de supervivencia (a cinco años) es de alrededor del 95%, y para los casos de cánceres en estadio I (si son vigilados adecuadamente) es de prácticamente el 100% de supervivencia. Por eso es de suma importancia la acción inmediata cuando existe la posibilidad de padecer cáncer de testículo.
En el caso de recaída, puede utilizarse una segunda y tercera línea de quimioterapia con posibilidades de curación, aunque dependerá del grupo de riesgo al que pertenece el paciente, pudiendo haber recidivas.
Cuáles son las consecuencias del tratamiento del cáncer de testículo?
Es importante conocer las consecuencias del cáncer de testículo y su tratamiento para realizar una política de seguimiento es muy importante para aquellos pacientes que han sido diagnosticados y tratados de un cáncer testicular.
Como todos los cánceres, el cáncer testicular puede recurrir. Los hombres que han tenido cáncer de testículo deberán ver a su médico con regularidad y reportar de inmediato cualquier síntoma inusual.
Los hombres que han tenido cáncer de testículo tienen una probabilidad mayor de desarrollar cáncer en el testículo que queda. Los pacientes que se someten a quimioterapia tienen también un riesgo mayor de ciertos tipos de leucemia, así como de otros tipos de cáncer. Un cuidado regular de seguimiento asegura que se discuta cualquier cambio en la salud y que los problemas se tratan tan pronto como sea posible.
Entre las consecuencias del tratamiento del cáncer de testículo que pueden presentarse están: Neuropatía periférica, hipoacusia, hipogonadismo, infertilidad, neoplasias secundarias y enfermedades cardiovasculares.
Secuelas de la cirugía oncológica
Perder un testículo generalmente no tiene ningún efecto sobre la potencia sexual.
La falta del testículo puede producir alteraciones emocionales por la percepción de la autoimagen. Para evitarlo puede proponerse la implantación de una prótesis testicular.
Si existe algún problema previo o que afecte al otro testículo, se puede producir disfunción eréctil y descenso de la líbido; si bien en un porcentaje muy reducido de pacientes.
La linfadenectomía retroperitoneal y la extirpación de las masas residuales puede presentar secuelas como alteraciones en la eyaculación, consecuencia de lesión en los nervios, además de las propias de la intervención.
Secuelas de la quimioterapia
Las células germinales (precursoras de espermatozoides) en división son muy sensibles a la acción de la quimioterapia dando lugar a alteraciones en el semen del varón. Puede consultar el apartado de cuestiones sobre fertilidad. Sin embargo, estos efectos sobre la fertilidad son variables dependiendo de diversos factores como son: el tipo de fármaco, la dosis, la edad del paciente, la duración del tratamiento o de la administración de uno o varios fármacos.
Para evitar casos de infertilidad en el futuro, se suele proceder a congelar una muestra de semen del paciente antes de iniciar el tratamiento, para poder asegurar una futura descendencia en el caso de que el paciente lo desee. La quimioterapia tiene efectos secundarios, dependiendo de los fármacos, dosis y no es igual en todos los pacientes.
Secuelas de la radioterapia
La radioterapia ha logrado un control prolongado y eficaz en algunos tipos de cáncer testicular, sin embargo, sus efectos sobre la fertilidad en pacientes jóvenes constituyen una preocupación, por lo que es preciso establecer estrategias para conservar su capacidad reproductiva igual que con la quimioterapia.
Un hombre con un solo testículo puede tener una vida perfectamente normal, ya que normalmente el otro testículo suple todas las necesidades, y generalmente tendrá una fertilidad adecuada. No obstante, la producción hormonal debería ser comprobada ante determinados síntomas fisiológicos o psicológicos característicos de la andropausia, para suplementar la testosterona en caso necesario.
CONSIDERACIONES SOBRE FERTILIDAD
Hay que tener en cuenta que los pacientes jóvenes antes de los tratamientos, según algunos trabajos, del 6-24% son azoospérmicos (no tienen espermatozoides) y el 50% oligozoospérmicos (tienen pocos espermatozoides). Se estima que el 30% de los pacientes verán afectada su fertilidad
Los tratamientos de quimioterapia, radioterapia y la linfadenectomía retroperitoneal pueden afectar de distinta manera la función sexual y reproductora de los pacientes. Las células germinales son muy sensibles a la quimioterapia y a la radioterapia. Prácticamente se producirá azoospermia (ausencia de espermatozoides) en todos los pacientes. También hay que tener en cuenta los daños producidos en el ADN de los espermatozoides, por lo que habrá que dejar un tiempo antes de intentar tener descendencia por el riesgo que conlleva.
Los recuentos de espermatozoides descienden a los 3 y 6 meses del tratamiento, dependiendo del régimen de fármacos administrados. En algunos casos puede recuperarse la producción de espermatozoides, pero no siempre. Aquellos pacientes que requieren mayor número de ciclos de quimioterapia, presentan menos posibilidades de recuperación. Para el resto la recuperación puede producirse a los dos años o a los cinco según otros autores. La linfadenectomía retroperitoneal y la resección de masas retroperitoneales residuales puede afectar a la eyaculación.
Por estos motivos puede recomendarse la criopreservación del semen antes de los tratamientos.
La erección, eyaculación y libido no tienen porqué verse afectadas. Un hombre que pierde ambos testículos normalmente necesita recibir tratamiento hormonal (en particular testosterona, que es creada en los testículos), y es obviamente infértil, pero puede llevar una vida perfectamente normal. Menos del 3% que han tenido cáncer de testículo lo tendrán de nuevo en el otro testículo.