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Tratamientos del cáncer de pulmón
Una vez que se ha confirmado el diagnóstico, y se han realizado las pruebas necesarias para conocer en qué fase está la enfermedad, se debe determinar cuál es el tratamiento para el cáncer de pulmón de cada paciente.
Elección del tratamiento del cáncer de pulmón
El especialista recomendará y explicará las posibilidades de tratamiento óptimas en cada caso, para que el paciente, con toda la información, pueda junto a su médico tomar una decisión.
El tratamiento del cáncer de pulmón, como ocurre en la mayoría de los tumores, es multidisciplinar. Distintas especialidades trabajan juntas para combinar terapias y ofrecer al paciente las mayores posibilidades de curación. Fundamentalmente colaboran neumólogos, radiólogos, anatomopatólogos, cirujanos y oncólogos médicos y radioterápicos. En la mayoría de hospitales, todos los médicos implicados en el manejo del cáncer de pulmón se reúnen semanalmente en sesiones llamadas “comité de tumores”, donde se discuten los casos y se decide de forma conjunta el mejor tratamiento.
El tipo de tratamiento se decide en base a:
- Fase o estadio en la que se encuentra la enfermedad (TNM).
- Tipo de tumor: carcinomas microcíticos y no microcíticos. Y subtipos según el estudio anatomo–patológico.
- Características del paciente: edad, enfermedades que dificulten algún tratamiento específico, estado nutricional y otras características.
Los tratamientos más frecuentemente empleados en el cáncer de pulmón son la cirugía, la radioterapia y tratamientos sistémicos como la quimioterapia y la inmunoterapia. Además el médico se encargará de tratar específicamente los síntomas que presenta cada paciente.
Tipos de tratamientos posibles para el cáncer de pulmón
- Tratamiento quirúrgico
- Radioterapia
- Tratamientos sistémicos: quimioterapia, inmunoterapia y terapias dirigidas
- Otros tratamientos
Tratamiento quirúrgico
La cirugía es la primera opción de tratamiento, la más eficaz, en los pacientes con cáncer no microcítico en estadio localizado.
El tipo de cirugía dependerá del tamaño, localización y extensión del tumor. Cuando se extirpa un lóbulo pulmonar se llama lobectomía, cuando lo que se extirpa es todo un pulmón hablamos de neumonectomía. En ocasiones se puede realizar otro tipo de cirugías como la segmentectomía (se extirpa parte de un lóbulo). Siempre se intentará conservar la mayor cantidad de pulmón sano; por ello, la lobectomía es la intervención más frecuente. En muchas ocasiones, se extirpan también los ganglios linfáticos de la zona, lo que se conoce como “linfadenectomía”.
Pasos previos a la intervención
La cirugía a nivel del pulmón es una intervención mayor, por lo que es necesario un ingreso hospitalario que puede variar de un paciente a otro, pero que por lo general suele oscilar entre una y dos semanas. Así mismo precisa anestesia, que siempre será de tipo general.
Antes de la intervención, es preciso realizar un estudio preoperatorio que consiste, generalmente, en un análisis de sangre y de coagulación, un electrocardiograma y una espirometría. La espirometría es una prueba en la que se mide la capacidad pulmonar del paciente. Se hace para confirmar que, tras la cirugía, el paciente seguirá teniendo la suficiente capacidad pulmonar para respirar sin dificultad y tener una buena calidad de vida.
Previamente a la cirugía, el enfermo debe preguntar o recibir toda la información sobre los motivos por los cuales se plantea la técnica quirúrgica que se va a realizar, qué riesgos y complicaciones conlleva la intervención, qué secuelas pueden permanecer y qué recomendaciones son las adecuadas para minimizar dichas complicaciones.
En la actualidad, el paciente debe firmar un documento, llamado consentimiento informado, donde consta por escrito toda la información aportada por el especialista. En él, reconoce haber recibido y comprendido la información expuesta y acepta recibir dicho tratamiento. Es conveniente que esté seguro de haber recibido y comprendido la información precisa antes de firmar dicho documento y recibir el tratamiento.
Se entiende por resecabilidad la posibilidad de extirpación quirúrgica de todo el tejido tumoral. La resecabilidad del tumor se establece en función de una serie de parámetros.
Se entiende por criterios de operabilidad la situación clínico-funcional del enfermo: situación en que se encuentra antes de la intervención, y posibilidad de soportar funcionalmente el grado de resección pulmonar que en cada caso se precise. En ocasiones, si por una capacidad pulmonar disminuida u otro motivo se prevé que una cirugía tiene mucho riesgo o va a limitar la calidad de vida del paciente tras la intervención, se puede recomendar un tratamiento diferente a la cirugía, como la radioterapia.
Técnica quirúrgica
Para llevar a cabo la intervención se debe realizar una toracotomía, es decir, una incisión en el tórax, que permita al cirujano llegar hasta la zona tumoral. Si solamente está afectado un lóbulo se hace una lobectomía. Si están afectados más de un lóbulo o el bronquio principal, la intervención necesaria es la neumonectomía. Normalmente se extirpan los ganglios mediastínicos para ver si están o no afectados por el tumor.
Cuando el cirujano te recomiende alguna de estas técnicas, seguramente te explicará con profundidad los detalles. Este es un buen momento para que preguntes y expreses todas tus dudas. Disponer de la suficiente información evita la aparición de temores infundados.
Efectos secundarios y recomendaciones
La cirugía del cáncer de pulmón no microcítico, como ocurre en la mayoría de las intervenciones quirúrgicas, no está exenta de complicaciones y de efectos adversos, los cuales pueden presentarse con mayor o menor frecuencia. Habitualmente, no suponen un problema grave para el paciente, pero sí alteran su calidad de vida.
Cuando te despiertes de la anestesia, es normal que sientas dolor en la zona de la intervención. Generalmente, el cirujano deja pautados fármacos que te aliviarán.
La herida y su cicatriz requerirán una serie de cuidados que son similares a los de cualquier cicatriz producida por otra causa.
Es frecuente que en este tipo de intervenciones se puedan acumular líquidos en el interior del tórax. Para evitarlo el cirujano deja un pequeño tubo de drenaje a nivel de la herida que facilita su salida, y que suele retirarse a los pocos días.
Hasta que la herida del pulmón se cicatrice, es necesario que el paciente se mantenga hidratado y nutrido adecuadamente. Para ello, lo habitual es mantenerlo con sueros durante las primeras horas tras la cirugía, hasta que esté en condiciones óptimas para comer y beber.
Se puede realizar una fisioterapia respiratoria que ayudará a recuperar parte de la función pulmonar y a evitar complicaciones como retención de secreciones o atelectasias (partes del pulmón donde no llega el aire en la respiración).
Radioterapia en el cáncer de pulmón
La radioterapia es el empleo de radiaciones ionizantes para el tratamiento local o locorregional del tumor.
Su objetivo es destruir las células tumorales causando el menor daño posible a los tejidos sanos que rodean . El tipo de radioterapia utilizada en el cáncer de pulmón es la externa, aunque pueden existir excepciones. Se emplean máquinas de gran tamaño (aceleradores lineales), que en ningún momento contactan con el enfermo.
En el cáncer de pulmón la utilización de la radioterapia varía en función del tipo de cáncer:
- En los cánceres de pulmón no microcíticos, la radioterapia se utiliza cuando es imposible realizar la cirugía por el riesgo que supone para el paciente, el tumor es inoperable o como tratamiento de algunas metástasis. Puede combinarse con quimioterapia.
- En los carcinomas microcíticos, la radioterapia se utiliza como tratamiento complementario a la quimioterapia en los casos en que la enfermedad está localizada. También está indicada en la prevención y tratamiento de metástasis cerebrales.
Según la finalidad con que se emplee, la radioterapia puede ser curativa o paliativa para aliviar síntomas provocados por el cáncer de pulmón o las metástasis.
En los siguientes apartados se ofrece información más específica de la radioterapia.
Planificación o simulación
Antes de empezar con el tratamiento propiamente dicho, es preciso realizar una planificación o simulación de cómo se llevará a cabo determinando una serie de parámetros que variarán dependiendo del tipo, de la localización y de la extensión del tumor, así como de las características anatómicas de cada enfermo.
Durante la simulación se imitan las condiciones en las que se realizará posteriormente el tratamiento y se determina la dosis, la postura más correcta y el volumen de la zona a tratar.
Habitualmente, para realizar el cálculo de la dosis que va a recibir tanto el tumor como los tejidos sanos de alrededor es necesario realizar un TC o escáner, cuyas imágenes se introducen en el ordenador.
Aunque la simulación puede resultar larga y pesada, no incluye ningún procedimiento o maniobra que pueda resultar dolorosa. Únicamente es necesario que permanecer inmóvil y relajado en la camilla del simulador durante el tiempo que dura la planificación, que aunque es variable de un enfermo a otro, oscila entre media y una hora.
Una vez realizado el planteamiento del tratamiento, es necesario reproducirlo exactamente igual todos los días. Para ello, se realizan tatuajes o marcas en la piel del tórax que ayudan al personal de radioterapia a situar con mayor precisión el área donde se administrará el tratamiento.
Es importante que estas marcas no se borren, para ello, el personal de radioterapia se encargará de explicar cómo mantener estas señales en la piel.
¿Cuánto dura el tratamiento?
El tratamiento de radioterapia suele durar entre dos y siete semanas, dependiendo de la dosis que se administre y del número total de sesiones.
Diariamente de lunes a viernes, cada sesión dura sólo unos minutos. El tiempo real de radiación dura segundos.
¿Dónde se realiza?
Las habitaciones donde se realizan los tratamientos de radioterapia externa poseen paredes de hormigón con un gran espesor que proporcionan un aislamiento perfecto impidiendo que la radiación salga fuera de ellas.
Mientras dura la sesión de tratamiento el paciente estará solo en el interior de la sala, pero vigilado por el personal especializado a través de un circuito de televisión y un interfono.
Una vez finalizado el tratamiento diario, se puede estar en contacto con otras personas, ya que no se emite ningún tipo de radiactividad. Las relaciones sociales, laborales y familiares no tienen por qué verse afectadas mientras dure el tratamiento.
Efectos secundarios
La radioterapia, al mismo tiempo que elimina células tumorales, puede afectar a los tejidos sanos cercanos al área de tratamiento y como consecuencia, aparecen efectos secundarios en la zona que ha recibido el tratamiento.
Los efectos secundarios de la radioterapia son difíciles de prever con exactitud, ya que dependen de múltiples factores como son: la zona del organismo donde se realiza el tratamiento, la dosis, el fraccionamiento y la susceptibilidad individual de cada persona. En algunas se producen efectos mínimos, mientras que, en otras, estos son más serios y es necesario administrar tratamiento médico para su control.
Son frecuentes el cansancio y la aparición de alteraciones en la piel y las mucosas radiadas. A veces, si el tumor o los ganglios a radiar están cerca del esófago, puede producirse dolor o molestias al tragar.
Tratamiento sistémico (quimioterapia, inmunoterapia, terapias dirigidas)
A los fármacos utilizados en este tipo de tratamiento se les denomina tratamientos sistémicos. Llegan a prácticamente todos los tejidos del organismo y ahí es donde ejercen su acción tanto sobre las células malignas como sobre las sanas. Debido a la acción de los medicamentos sobre estas últimas, pueden aparecer una serie de síntomas más o menos intensos y generalmente transitorios, denominados efectos secundarios.
Hasta la segunda década del siglo XXI, el único tratamiento sistémico utilizado en cáncer de pulmón era la quimioterapia. Sin embargo, en los últimos años, se han sumado dos nuevos tipos de tratamientos que hoy forman parte del manejo habitual de estos tumores, fundamentalmente en el cáncer no microcítico: la inmunoterapia y la terapia dirigida.
En el cáncer de pulmón microcítico, la quimioterapia sigue siendo el tratamiento principal, si bien se están produciendo algunos avances en investigación que podrían resultar en la llegada de terapias prometedoras en los próximos años.
Quimioterapia
La mayoría de los fármacos de quimioterapia que se emplean en el tratamiento del cáncer son citotóxicos; esto quiere decir que están diseñados para poder destruir las células mientras se dividen. Cuanto más rápido se dividen más sensibles son al tratamiento. Los tumores malignos en el pulmón se caracterizan por estar formados por células transformadas cuyos mecanismos que regulan la división se han alterado, por lo que son capaces de dividirse descontroladamente e invadir y afectar órganos vecinos.
Puede ser muy beneficioso para el paciente que antes de iniciar el tratamiento con quimioterapia hables con tu oncólogo para que te explique los beneficios que se esperan del tratamiento, sus riesgos y posibles efectos secundarios. Dichos efectos secundarios dependen del tipo de quimioterapia utilizada. Por ejemplo, no todos conllevan caída de pelo, y algunos pueden dar más náuseas o más diarrea que otros. Hoy en día, con la medicación utilizada para prevenir náuseas y vómitos, suele tolerarse relativamente bien. Sí es frecuente, sin embargo, tener unos días de mayor cansancio o decaimiento, con menor apetito, que suele resolverse en el plazo de 5-7 días.
En los últimos años ha habido múltiples avances terapéuticos basados en el mejor conocimiento de la biología molecular de estos tumores. Son fármacos con mecanismos de acción mucho más específicos que la quimioterapia y con un perfil de toxicidad distinto.
Inmunoterapia
La inmunoterapia ha supuesto uno de los mayores avances en la historia del tratamiento del cáncer. Los primeros beneficios de estos tratamientos se vieron en pacientes con melanoma, y pronto se realizaron estudios en otros tumores, viéndose que también es un tratamiento eficaz en algunos pacientes con cáncer de pulmón no microcítico.
La inmunoterapia que se utiliza en cáncer de pulmón consiste en fármacos “inhibidores del punto de control inmunitario”. Se llaman anti-PD(L)1, porque generalmente actúan bloqueando una proteína llamada PDL1 que actúa como freno controlando la respuesta inmunitaria del cuerpo. Las células tumorales, entre sus mecanismos de acción, tienen la capacidad de esconderse del sistema inmune, haciéndose “invisibles” a los linfocitos. La inmunoterapia es capaz de volver a activar a las defensas, quitando el freno de modo que éstas son capaces de reconocer y eliminar a las células tumorales.
En pacientes con cáncer de pulmón no microcítico estadio IV, cuyos tumores tienen mutaciones con un tratamiento dirigido específico, y no hay contraindicación para la inmunoterapia (como enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide o enfermedad de Crohn, o trasplantados), la inmunoterapia forma parte del tratamiento habitual, ya sea sola o en combinación con quimioterapia. Su uso se está extendiendo a fases más tempranas, y ya se usa también en algunos pacientes con tumores localmente avanzados (estadios III) tras la quimio-radioterapia.
Los efectos secundarios son infrecuentes, pero impredecibles. En algunas ocasiones, se puede producir una activación descontrolada del sistema inmunitario, produciendo inflamación de algún órgano sano (hígado, pulmón, riñón, apartado digestivo). En ocasiones es necesario utilizar corticoides para controlar estos efectos secundarios, que no son habituales pero conviene conocer.
Terapia dirigida
Junto con la inmunoterapia, el otro gran avance en el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico son los tratamientos dirigidos. Las terapias dirigidas actúan sobre las proteínas que controlan el crecimiento de las células cancerosas. Dichas proteínas tumorales se identifican gracias a los estudios de biomarcadores. Gracias a los estudios moleculares que se realizan en las biopsias tumorales, se pueden determinar las mutaciones que producen dichas proteínas, y, en algunos casos, existen terapias dirigidas para inhibirlas. En cáncer de pulmón no microcítico, la mutación más frecuente para la que existe tratamiento aprobado es EGFR. Otras, más infrecuentes, son ALK o ROS1, pero gracias a la investigación, se están desarrollando terapias dirigidas para otras muchas mutaciones. La mayoría de estas mutaciones se ven principalmente en los tumores de pacientes no fumadores, si bien hay excepciones.
Los efectos secundarios de estos tratamientos son variables, y dependen de cada terapia dirigida. En su mayoría son tratamientos orales (pastillas), generalmente bien tolerados.
Según el momento en el que se administre el tratamiento, hablaremos de:
Tratamiento adyuvante (tras la cirugía)
Cuando a un paciente se le realiza una cirugía de un cáncer de pulmón no microcítico, en muchas ocasiones no hace falta realizar más tratamientos, y se inicia un seguimiento con controles periódicos. Algunos pacientes presentan, sin embargo, un elevado riesgo de recidiva, por lo que pueden precisar tratamiento complementario.
La decisión sobre la necesidad de un tratamiento adicional tras la cirugía depende del tamaño y la extensión del tumor operado. Cuando se realiza una resección completa, todo el tumor se ha quitado y se considera que el paciente está libre de enfermedad; las posibilidades de que el paciente esté curado son altas. Sin embargo, se sabe que en tumores mayores de 4 centímetros o en aquellos en los que haya afectación de alguno de los ganglios extirpados, existe un mayor riesgo de recaída, es decir, de que el tumor vuelva a aparecer pasados unos meses o unos pocos años tras la cirugía. En estos pacientes (tumores >4cm o afectación ganglionar), se recomienda un tratamiento complementario con quimioterapia (“adyuvante”), para reducir el riesgo de recidiva. Este tratamiento suele consistir en 4 ciclos de quimioterapia, uno cada 3 semanas, por lo que el tratamiento adyuvante dura unos 3 meses. Lo habitual es esperar a que el paciente se recupere de la cirugía, e iniciar el tratamiento entre 4 y 8 semanas tras la intervención. A veces, si el paciente tiene otras enfermedades serias o está muy frágil para una quimioterapia, se puede omitir la quimioterapia adyuvante.
En algunos pacientes, además de la quimioterapia, puede recomendarse algún tratamiento adicional. En pacientes que tengan en el tumor extirpado un marcador de inmunoterapia elevado (porcentaje de expresión de la proteína PDL1 mayor del 50%), se recomienda añadir tras la quimioterapia, un tratamiento de inmunoterapia. Este tratamiento generalmente se administra durante 1 año, una vez cada 3 o 4 semanas, y se tolera generalmente mejor que la quimioterapia.
Por último, en pacientes cuyo tumor presente una mutación en el gen EGFR, se recomienda realizar un tratamiento oral con osimertinib, un tratamiento dirigido en forma de pastilla que se toma a diario vía oral durante 3 años.
Tratamiento neoadyuvante
El tratamiento neoadyuvante es la terapia sistémica que se da antes de una cirugía, con el objetivo de reducir el tumor antes de la operación y que en la intervención sea más fácil quitar todo el tumor. En los últimos años hay datos que muestran el beneficio de esta estrategia, combinando quimioterapia e inmunoterapia durante dos meses antes de la cirugía, seguido de la intervención. En función de la respuesta que tenga el tumor al tratamiento recibido, es posible que su oncólogo le recomiende además un tratamiento adicional después de la cirugía (tratamiento adyuvante).
Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada
El tratamiento del carcinoma no microcítico de pulmón localmente avanzado es un campo de investigación activa en el momento actual. Generalmente, los pacientes en estadio IIIA según la clasificación de estadificación anatomopatológica, que sean resecables (es decir, en los que los cirujanos consideren que van a poder quitar todo el tumor), suelen ser sometidos a cirugía y posteriormente tratados con quimioterapia adyuvante, o bien reciben quimioterapia e inmunoterapia neoadyuvante seguido de la cirugía.
Para el resto de pacientes con tumores en estadio III que se consideren irresecables (es decir, que los cirujanos crean que por el tamaño o la localización del tumor va a ser imposible extirparlo por completo) el tratamiento más frecuente es la administración de quimiorradioterapia concomitante (esto es, dar quimioterapia y radioterapia conjuntamente), seguido de inmunoterapia en algunos casos (aquellos en los que el biomarcador PDL1 sea positivo o mayor del 1%. La quimio-radioterapia se suele administrar a lo largo de 6 o 7 semanas, con radioterapia de forma diaria (de lunes a viernes) y la quimioterapia una vez por semana o una vez cada 3 semanas mientras dure la radioterapia. En algunos casos, se empieza con quimioterapia y posteriormente se añade radioterapia; esto se conoce como quimio-radioterapia secuencial.
En los pacientes con tumores en estadio IIIC, en ocasiones se considera que la quimio-radioterapia no es posible, y el pronóstico y la evolución es similar a la de aquellos con enfermedad avanzada o diseminada.
Tratamiento de la enfermedad avanzada - diseminada
En los pacientes con estadio IV o avanzado, pacientes con metástasis, el objetivo del tratamiento es controlar el cáncer; reducir su tamaño e impedir o retrasar su crecimiento. Para decidir el mejor tratamiento, es muy importante que antes de iniciar el tratamiento se realice el estudio de biomarcadores que se detalla en los apartados anteriores. Este estudio consiste en analizar en el tejido tumoral obtenido en la biopsia una serie de alteraciones moleculares que pueden estar presentes o no en el tumor y que son necesarios para decidir la actitud terapéutica.
En el momento actual, el primer paso es solicitar en la biopsia la realización de estos biomarcadores: fundamentalmente la determinación de PD-L1 (biomarcador predictivo de la eficacia de la inmunoterapia),y a nivel molecular y en el subtipo no escamoso (fundamentalmente adenocarcinoma), hay que determinar también la presencia o no de mutaciones de EGFR, y de alteraciones en ALK y ROS1. Además, dado que gracias a la investigación tenemos cada vez más tratamientos dirigidos para diferentes alteraciones moleculares, se están implementando otros biomarcadores (BRAF, RET,MET, KRAS G12C etc) que pueden ser de utilidad para ofrecer nuevos tratamientos. Para ello es importante realizar una secuenciación su tumor, lo que se conoce como “NGS”. Es posible que su oncólogo le ofrezca participar en un estudio de investigación o ensayo clínico, para acceder a terapias novedosas y prometedoras que aún están en desarrollo.
Si el tumor del paciente presenta una de estas alteraciones moleculares para las cuales existe un tratamiento dirigido de inicio (EGFR, ALK, ROS1), el tratamiento de elección es la terapia dirigida. Para otras alteraciones moleculares, es posible que aún no exista un tratamiento dirigido; o que esté en investigación; o que se pueda usar, pero más adelante, y no como primer tratamiento.
En caso de que el tumor del paciente no presente ninguna de estas alteraciones moleculares, el tratamiento de elección depende del biomarcador PDL1. Si el porcentaje de PDL1 es mayor del 50%, es posible que su oncólogo le recomiende un tratamiento de inmunoterapia sola (sin quimioterapia). Este porcentaje significa que más de la mitad de las células tumorales expresan esta proteína que impide que sea reconocida por el sistema inmune, y los datos han demostrado que la inmunoterapia suele ser eficaz. Si, por el contrario, el PDL1 es menor del 50%, es probable que su oncólogo le recomiende un tratamiento de inmunoterapia en combinación con quimioterapia. Igual que ocurre con la terapia dirigida, es posible que su oncólogo le ofrezca participar en un estudio de investigación o ensayo clínico, para acceder a terapias novedosas y prometedoras que aún están en desarrollo.
En todos los casos, el oncólogo valorará la respuesta del tumor al tratamiento mediante pruebas de imagen, así como la tolerancia y los efectos secundarios del paciente mediante la consulta clínica y las analíticas. En función de la eficacia del tratamiento y de los efectos secundarios, el oncólogo decidirá si continuar o no con el mismo tratamiento. En ocasiones será necesario retrasar el tratamiento, o reducir las dosis, si los efectos secundarios son demasiado severos.
¿Qué opciones terapéuticas se suelen utilizar en cáncer de pulmón microcítico?
El tratamiento del cáncer de pulmón microcítico consiste en la administración de quimioterapia basada en una combinación de un platino (cisplatino o carboplatino) con etopósido.
Recientemente también se están introduciendo los esquemas con inmunoterapia para estos pacientes, cuando la enfermedad está extendida. En el cáncer de pulmón microcítico, el beneficio de la inmunoterapia es más limitado, y en estos casos el PDL1 se utiliza como biomarcador.
La radioterapia puede administrarse sobre el tórax (conjuntamente o secuencialmente) en los casos de enfermedad limitada. La radioterapia sobre el cerebro (holocraneal) se administrará para evitar la aparición de metástasis cerebrales.
Este contenido ha sido revisado en noviembre de 2023 por Miguel García Pardo, MD. Unidad de Tumores Torácicos, Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.