Servicios gratuitos para pacientes y familiares
Diagnóstico del cáncer de pulmón
Diagnóstico precoz del cáncer de pulmón
El cribado o screening consiste en realizar una prueba diagnóstica a la población sana, para detectar el cáncer cuando aún es pequeño, está localizado, y no da síntomas, siendo potencialmente curable. Estos programas ya se utilizan para detectar precozmente otros tumores como el cáncer de mama, pero en el cáncer de pulmón, es más controvertido. En el momento actual, aunque existen estudios que demuestran la utilidad del TAC de bajas dosis en población de riesgo en la disminución de la mortalidad por cáncer de pulmón, no existe acuerdo sobre la manera de implementar correctamente este cribado.
Aunque es un tema complejo y no exento de debate, cada vez hay más evidencia que respalda el cribado. Al detectar tumores más precozmente, se disminuye la mortalidad por cáncer de pulmón. Se están poniendo en marcha proyectos piloto a nivel nacional como el estudio CASSANDRA, un programa multicéntrico y multidisciplinar que explorará el uso de la Tomografía computarizada de baja dosis de radiación como herramienta de cribado, en combinación con la deshabituación del tabaco y la colaboración con atención primaria. Es posible que, en los próximos años, el cribado se convierta en una realidad en cáncer de pulmón, si bien hay muchos obstáculos que dificultan su implementación global.
El Plan Europeo de Lucha contra el Cáncer insta a los estados de la Unión Europea a implantar el cribado de cáncer de pulmón de forma escalonada a partir de 2025, amparándose en los avances y la evidencia científica de diversos estudios internacionales, que demuestran que el cribado de cáncer de pulmón es capaz de detectar esta enfermedad más precozmente y reducir el número de muertes por cáncer de pulmón.
¿Cómo se diagnostica el cáncer de pulmón?
Para diagnosticar el cáncer de pulmón es imprescindible valorar los síntomas por los que el paciente acude a la consulta (tos, alteraciones en la voz, dificultad para respirar, dolor, …) e investigar si es o no fumador, el tipo de trabajo que realiza, los antecedentes familiares de la enfermedad y los antecedentes personales de otros tumores; es decir, conocer su historia clínica.
El segundo paso es la realización de la exploración física del paciente, identificando síntomas que puedan corresponder a la enfermedad. Posteriormente, se realizarán pruebas complementarias, fundamentalmente pruebas de imagen (radiografía de tórax, TC, y en ocasiones un PET-TC) y una biopsia (ya sea a través de la vía respiratoria mediante broncoscopia, o con una biopsia pulmonar guiada por TC).
Pruebas iniciales para detectar el cáncer de pulmón
Las pruebas iniciales más habituales son las siguientes:
Análisis de sangre y orina
Con ellas se busca conocer el estado general del paciente. Si tiene o no alteraciones de la función renal o hepática.
Radiografía de tórax
La aparición de nódulos o “manchas” en el pulmón, cambios en el mediastino, o derrames pleurales (acúmulo de líquido en la pleura) son algunos signos sugestivos de la enfermedad.
Una vez que se ha diagnosticado la lesión en el pulmón es preciso determinar la extensión tanto local como a distancia de la enfermedad. Para ello, el médico solicitará una serie de pruebas que completen el estudio.
Pruebas de imagen
Escáner o TC (Tomografía Computarizada)
El escáner es una prueba en la se realiza una toma de imágenes de estructuras anatómicas del paciente desde varios ángulos.
Se trata de una prueba indolora, que se realiza en 20-30 minutos, tiempo en el que es necesario que el paciente permanezca inmóvil sobre la camilla del escáner. En el cáncer de pulmón se realiza a nivel torácico, abdominal y/o craneal.
- TC Torácico: tiene la ventaja de detectar alteraciones no visibles en la radiografía de tórax y aportar información sobre la situación del mediastino (afectación de ganglios), invasión de la pared torácica o existencia de derrames pleurales.
- TC Abdominal: se realiza para estudiar la extensión de la enfermedad a órganos como hígado o glándulas suprarrenales.
- TC Craneal: se utiliza para determinar la existencia de posibles metástasis cerebrales.
Gammagrafía ósea
Es una prueba utilizada para valorar si existen metástasis óseas. Consiste en la inyección intravenosa de una sustancia radioactiva (isótopo) que se fija en el hueso. Las zonas de hueso que tienen afectación tumoral captan más cantidad de isótopos y se visualizan como zonas más oscuras.
Tomografía por emisión de positrones (PET)
Es una técnica capaz de detectar lesiones no visibles por otros medios. Consiste en introducir un isótopo con glucosa que es captado con mayor avidez por las células tumorales que por las células normales, por lo que las lesiones tumorales aparecen como zonas más marcadas.
Pruebas para el diagnóstico histológico (biopsia)
Broncoscopia o fibrobroncoscopia
Se utiliza para examinar la tráquea y los bronquios directamente desde el interior de los mismos. Se realiza mediante la introducción de un tubo flexible llamado broncoscopio en las vías respiratorias. El interior del tubo contiene fibra óptica que permite a los especialistas visualizar todo el recorrido desde un monitor de televisión. Tiene además un mecanismo que permite tomar muestras de las lesiones sospechosas, para posteriormente analizarlas en el microscopio. En otras ocasiones, cuando las lesiones no son visibles, a través del broncoscopio se introducen líquidos para lavar la zona y una vez aspirados se analizan en el microscopio las células que contienen.
Para la realización de esta prueba el paciente debe estar en ayunas. El neumólogo (médico especialista en pulmón), antes de introducir el broncoscopio debe anestesiar la zona de la garganta, laringe, tráquea y bronquios.
La broncoscopia también aporta información sobre el lugar donde asienta el tumor y las estructuras que afecta, así como si hay afectación de los ganglios de la zona.
Biopsia con aguja gruesa
Consiste en obtener células de la lesión tumoral mediante la realización de una biopsia a través de la piel, generalmente bajo control de una tomografía computarizada (TC). Esta técnica se utiliza cuando el tumor se halla en una zona periférica del tórax a la que es difícil acceder mediante la broncoscopia. En ocasiones, se puede tomar una muestra de una metástasis del cáncer de pulmón que esté en un órgano más accesible, como el hígado o el hueso.
Para la realización de esta prueba el paciente debe estar en ayunas. Esta prueba la realizan los radiólogos, y se realiza con anestesia local para que no duela. Durante la prueba, es posible que el radiólogo le pida colaboración y le dé instrucciones (respirar hondo, aguantar el aire, etc.) para facilitar la toma de una muestra del tumor.
Estudio de biomarcadores
El estudio de biomarcadores son una serie de pruebas que realizan los patólogos en la muestra de tumor que se ha obtenido en la biopsia. Estos estudios son muy importantes para definir el subtipo de cáncer de pulmón, dentro de los no microcíticos, de cara a definir el mejor tratamiento. El paciente no debe someterse a ninguna prueba adicional, salvo que la biopsia inicial sea insuficiente y haya que repetir una nueva biopsia para obtener más tejido tumoral.
Además, los resultados pueden tardar varios días, pudiendo suponer una demora angustiante pero necesaria antes de definir el mejor tratamiento.
Los estudios de biomarcadores en cáncer de pulmón no microcítico son fundamentales para elegir el tratamiento. En primer lugar, dentro de los tumores no microcíticos, en el subtipo no escamoso (fundamentalmente adenocarcinoma), es necesario hacer una secuenciación molecular para averiguar si el tumor presenta mutaciones (cambios genéticos) que se puedan inhibir o bloquear con tratamientos dirigidos. Esto forma parte de la llamada “medicina de precisión”. Por otro lado, en pacientes cuyo tumor no tenga ninguna mutación subsidiaria de tratamiento dirigido, es necesario realizar el marcador de inmunoterapia llamado “PDL1”. Esto sirve para determinar si un paciente se puede beneficiar potencialmente de un tratamiento de inmunoterapia.
Fases del cáncer de pulmón
Una vez que se realizan las pruebas necesarias para llegar al diagnóstico histológico y subtipo, el equipo sanitario realiza el estadiaje del cáncer, que es necesario para posteriormente poder identificar el tratamiento adecuado a cada persona. Es muy importante conocer, además del tipo y subtipo de tumor, la fase o estadio de la enfermedad antes de proceder a pautar un protocolo terapéutico. La fase o estadio de un cáncer de pulmón se refiere a cuánto de avanzado está.
El sistema que con mayor frecuencia se emplea para su clasificación es el TNM. Estas siglas hacen referencia a tres aspectos del cáncer: la T se refiere al tamaño y localización del tumor, la N a la afectación o no de los ganglios linfáticos y la M a la afectación o no de otros órganos diferentes al de origen. El sistema TNM se revisa cada pocos años por la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC, por sus siglas en inglés) y aporta información pronóstica importante para decidir el mejor tratamiento. La versión más reciente es la 8ª edición, si bien ya se está trabajando en la 9ª edición.
Tumor primario (T)
- T0: no hay signos de un tumor primario.
- TX: cáncer oculto, demostrado en la citología del lavado bronquial pero no radiológicamente ni en la fibrobroncoscopia. Las secreciones broncopulmonares contienen células malignas pero no hay otros datos de la existencia de un cáncer de pulmón.
- TIS: carcinoma in situ.
- T1: tumor menor o igual de 3 cm de dimensión máxima, rodeado por tejido pulmonar o pleura visceral y sin invasión proximal al bronquio lobar en la fibrobroncoscopia.
- T1a: tumor menor de 1cm
- T1b: tumor que mide entre 1 y 2cm
- T1c: tumor que mide entre 2 y 3cm
- T2: tumor mayor de 3 centímetros de dimensión mayor y menor o igual a 5 centímetros; o tumor de cualquier tamaño que invade la pleura visceral o con atelectasia (colapso del pulmón) o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar, o que afecte al bronquio principal.
- T2a: tumor mayor de 3 cm pero menor o igual a 4cm
- T2b: tumor mayor de 4 cm pero menor o igual a 5cm
- T3: tumor que mide más de 5 cm pero menor o igual a 7 cm, o tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared costal (incluidos los tumores de la cisura superior), nervio frénico, pleura mediastínica o pericardio; o presencia de nódulos satélite en el mismo lóbulo pulmonar
- T4: tumor mayor de 7 centímetos, o de cualquier tamaño con infiltración del mediastino o del corazón, grandes vasos, diafragma, tráquea, esófago, cuerpos vertebrales o carina.
Ganglios linfáticos regionales (N)
- N0: sin metástasis demostrables en los ganglios linfáticos.
- N1: metástasis en los ganglios linfáticos peribronquiales o hiliares ipsilaterales o ambos, incluyendo la extensión directa del tumor.
- N2: metástasis en los ganglios mediastínicos o subcarinales ipsilaterales.
- N3: metástasis en los ganglios: mediastínicos o hiliares contralaterales, escaleno ipsi o contralateral, o supraclaviculares.
Metástasis a distancia (M)
- M0: sin metástasis a distancia conocidas.
- M1: metástasis a distancia presentes.
- M1a: derrame pleural o pericárdico maligno, nódulos pleurales o pericárdicos, o metástasis pulmonares en pulmón contralateral
- M1b: metástasis extratorácica única (por ejemplo, una única metástasis en hígado, o en hueso)
- M1c: múltiples metástasis extratorácicas (ya sea en un solo órgano o en varios)
En función de estos aspectos, los cánceres de pulmón no microcíticos se agrupan en las siguientes etapas o estadios:
En resumen, y a grandes rasgos, el estadiaje en los carcinomas no microcíticos basado en el TNM según la 8ª edición se divide en:
- Estadio I: el tumor está localizado en el pulmón sin afectar a ganglios, y es de pequeño tamaño (menor de 4 centímetros). El tratamiento que se recomienda generalmente es cirugía.
- Estadio II: el tumor está localizado en el pulmón, y puede ser de mayor tamaño (mayor de 4 centímetros) y/o haberse extendido a los ganglios linfáticos más cercanos del pulmón. El tratamiento que se recomienda generalmente es cirugía, seguido de quimioterapia adyuvante (que trata de reducir al mínimo el riesgo de una recidiva).
- Estadio III: el tumor está localmente avanzado. No se ha extendido fuera de la cavidad torácica, pero es muy difícil hacer una cirugía de entrada para quitar todo el tumor. Es el estadio más heterogéneo, con distintas opciones de tratamiento en función de diversos factores (si hay ganglios linfáticos afectados, el número y dónde están; dónde esté el tumor y si sería necesario quitar el pulmón entero, entre otras). El estadio III se divide a su vez en estadio IIIA, IIIB y IIIC. Estos casos suelen requerir una valoración minuciosa y detallada en comités multidisciplinares, que son las sesiones donde se reúnen todos los médicos que tratan pacientes con cáncer de pulmón (cirujanos torácicos, radiólogos, oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos, neumólogos, anatomopatólogos…). Algunas opciones de tratamiento que se plantean en el estadio III son quimioterapia+radioterapia seguido de inmunoterapia, o quimioterapia+inmunoterapia “neoadyuvante” seguido de cirugía, entre otras.
- Estadio IV: el tumor se ha extendido fuera del pulmón y los ganglios intratorácicos, y hay metástasis en otros órganos. En este estadio, se considera que el tumor no es operable, y los tratamientos tratan de controlar el tumor durante el mayor tiempo posible.
Este contenido ha sido revisado en noviembre de 2023 por Miguel García Pardo, MD. Unidad de Tumores Torácicos, Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.