Servicios gratuitos para pacientes y familiares
Tratamientos
Una vez que se ha confirmado el diagnóstico del cáncer de próstata y se han realizado las pruebas necesarias para conocer en qué fase está la enfermedad, se debe determinar cuál es el tratamiento más adecuado a cada CaP para curarlo.
El especialista te recomendará y explicará las posibilidades de tratamiento más indicadas en tu caso, para que una vez que hayas recibido la suficiente información, puedas junto con tu médico tomar una decisión.
El tratamiento del cáncer de próstata, como ocurre en la mayoría de los tumores, es un tratamiento multidisciplinar. Distintas especialidades trabajan juntas para combinar terapias y ofrecer al paciente las mayores posibilidades de curación. Es imprescindible la actuación de múltiples especialistas (urólogos, oncólogos médicos, oncólogos radioterapeutas, patólogos, radiólogos, médicos nucleares, biólogos, farmacéuticos hospitalarios, enfermería, etc.) para llevar a cabo una atención de calidad y lograr los mejores resultados oncólogos posibles
Decisión del tratamiento
En el tratamiento del cáncer de próstata se sigue un protocolo, es decir un conjunto de normas y pautas (plan de tratamiento) que se establecen, basándose en la evidencia científica, para el tratamiento de dicho tumor.
Estos protocolos, que se emplean de forma generalizada en todos los hospitales, recogen las indicaciones o limitaciones de tratamiento en función de una serie de factores:
- Estadio de la enfermedad.
- Agresividad de las células cancerosas (suma o "score" de Gleason).
- Niveles de PSA en el momento del diagnóstico.
- Edad y esperanza de vida estadística independientemente del cáncer de próstata.
- Preferencias del paciente.
Probablemente, el médico también tendrá en cuenta si además del cáncer de próstata, existen otras enfermedades importantes, que puedan dificultar la realización de algún tratamiento específico.
El tratamiento propuesto por el especialista no va a ser el mismo en todos los pacientes. ya que dependerá de la estadificación del cáncer y de la evaluación del riesgo.
Se consideran 3 grupos de riesgo en la enfermedad localizada:
- Bajo riesgo: T1-2ª, Gleason menor o igual a 6 y PSA por debajo de 10
- Riesgo intermedio: T2b o Gleason 7 o PSA 10-20
- Riesgo alto: T2c o superiores, Gleason 8-110 o PSA >20.
En resumen, se considera:
Cáncer de próstata localizado
El cáncer de próstata localizado puede ser de bajo riesgo, de riesgo intermedio o de alto riesgo, en función de los niveles de PSA, el grado de Gleason y el estadio:
Se consideran 3 grupos de riesgo en la enfermedad localizada:
- Bajo riesgo: T1-2a, Gleason menor o igual a 6 y PSA por debajo de 10
- Riesgo intermedio: T2b o Gleason 7 o PSA 10-20
- Riesgo alto: T2c o superiores, Gleason 8-110 o PSA >20.
- Los pacientes con enfermedad de bajo riesgo podrán recibir vigilancia activa, prostatectomía radical (extirpación quirúrgica de la glándula prostática) o radioterapia (bien externa o braquiterapia).
- Los pacientes con enfermedad de riesgo intermedio podrán recibir vigilancia activa, prostatectomía radical, o radioterapia, con o sin terapia de deprivación de andrógenos antes del procedimiento (neoadyuvante) y/o de forma concurrente.
- Los pacientes con enfermedad de alto riesgo podrán ser tratados con prostatectomía radical con linfadenectomía pélvica (extirpación de los ganglios linfáticos pélvicos), o radioterapia en la próstata y los ganglios linfáticos, con terapia de deprivación de andrógenos neoadyuvante y concurrente, y también con terapia de deprivación de andrógenos adyuvante, y con el uso de abiraterona en combinación con prednisona.
Cáncer de próstata localmente avanzado
- La enfermedad localmente avanzada generalmente se trata con prostatectomía radical más linfadenectomía pélvica, o radioterapia con terapia de deprivación de andrógenos neoadyuvante, y posiblemente también con terapia adyuvante de deprivación de andrógenos.
Cáncer de próstata metastásico
-
La enfermedad metastásica normalmente se tratará con terapia de deprivación de andrógenos, combinación con nuevas terapias hormonales (abiraterona, apalutamida), y/o con quimioterapia (docetaxel).
Si el cáncer continúa creciendo a pesar del tratamiento con terapia de deprivación de andrógenos (también conocido como cáncer de próstata resistente a la castración) entonces se podrá usar quimioterapia, tratamientos hormonales, agentes dirigidos al hueso, fármacos inhibidores del PARP (en pacientes con alteraciones de genes reparadores).
Vigilancia activa
La vigilancia activa implica un seguimiento minucioso del cáncer, sin tratamiento inmediato. Tiene como objetivo evitar el tratamiento innecesario, que puede causar efectos secundarios desagradables, y es una opción para los hombres con cáncer de próstata localizado de riesgo bajo.
ASCO aprueba recomendaciones de CancerCare Ontario sobre la vigilancia activa, que recomienda la vigilancia activa para la mayoría de los pacientes con una puntuación de Gleason de 6 o menor, con cáncer que no se ha diseminado más allá de la próstata. A veces, la vigilancia activa puede ser una opción para los hombres con una puntuación de Gleason de 7.
Durante la vigilancia activa, se revisan regularmente sus niveles de PSA en sangre y se suelen realizar biopsias de próstata o resonancias magnéticas. Si el cáncer comienza a crecer, su médico le recomendará un tratamiento curativo adecuado.
Watchful waiting ("Espera vigilante")
El cáncer de próstata es una enfermedad que frecuentemente aparece en edad avanzada o en pacientes con otras enfermedades graves intercurrentes por lo que se puede llegar a plantear, en algunas ocasiones, que la actitud más beneficiosa sea la de abstenerse de realizar ningún tratamiento activo.
Es una opción para los hombres con enfermedad localizada de bajo riesgo y para los hombres con enfermedad localizada o localmente avanzada que no puedan recibir tratamientos curativos. El objetivo de la espera cautelosa es controlar el cáncer, en lugar de curarlo.
En algunos casos la enfermedad progresará lentamente sin que produzca síntomas hasta que llegue a fases avanzadas, pudiendo tardar años en hacerlo. En otros casos el cáncer de próstata nunca provocará síntomas.
En el caso de la espera vigilante, las pruebas de PSA y las biopsias de rutina habitualmente no se realizan. Si un paciente tiene síntomas de cáncer de próstata, entonces es posible que se le recomiende algún tratamiento para aliviar esos síntomas.
Tipos de tratamientos para el cáncer de próstata
El tratamiento del cáncer de próstata debe adaptarse lo más posible a las características individuales de cada paciente, que vienen dadas por el tumor, su grado y estadio, edad, expectativa de vida, situación clínica y preferencias del paciente.
También hay que tener en cuenta el grupo de riesgo al que pertenezca al paciente (combinando el PSA, Gleason/ISUP, estadio clínico, etc.) para la elección del tratamiento.
Existen tratamientos con fines curativos (como la cirugía y la radioterapia) y con fines paliativos (con el objetivo de aumentar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes, como la hormonoterapia).
Cirugía
El tratamiento del cáncer de próstata quirúrgico es la prostatectomía radical.
Pasos previos a la intervención
La cirugía a nivel de la próstata es una intervención quirúrgica mayor, por lo que es necesario un ingreso hospitalario durante un tiempo que puede variar de un enfermo a otro, pero por lo general suele oscilar entre una y dos semanas. Asimismo, es necesario una anestesia, que siempre será de tipo general.
Antes de la intervención, es preciso realizar un estudio denominado estudio preoperatorio que consiste, generalmente, en un análisis de sangre y de coagulación, un electrocardiograma y una radiografía de tórax. Los resultados de estas pruebas son valorados por el anestesista que determinará el riesgo del paciente en la anestesia.
Previamente a la cirugía, debes preguntar o recibir toda la información sobre la técnica quirúrgica mediante la cual vas a ser intervenido, qué riesgos y complicaciones conlleva ese tipo de intervención, qué secuelas pueden permanecer y qué recomendaciones son las adecuadas para minimizar dichas complicaciones.
En la actualidad, es habitual que tu médico te pida que leas y firmes un documento, llamado consentimiento informado, donde consta reflejada toda esta información. En él reconoces haber recibido y comprendido la información expuesta y aceptas dicho tratamiento. Es conveniente que estés seguro antes de firmar dicho documento y recibir el tratamiento.
Prostatectomía radical
La extracción de la próstata se lleva a cabo mediante una intervención denominada prostatectomía radical. Se realiza como tratamiento definitivo y su objetivo es conseguir la curación del cáncer.
Generalmente, su indicación es, exclusivamente, para aquellos pacientes con enfermedad limitada a la glándula prostática.
Consiste en la extirpación de la glándula prostática por completo. Además, se extirpan también las vesículas seminales con las que se encuentra íntimamente relacionada, y en determinadas ocasiones, se hará una extirpación de los ganglios linfáticos regionales que sirven de drenaje a la próstata.
Una vez completada la extirpación, la vejiga de la orina y la uretra quedan desconectadas, ya que también se extirpa la porción de uretra que atraviesa la próstata. A continuación, el cirujano procederá a unir estas estructuras mediante puntos de sutura, colocando además una sonda urinaria que deberá llevar durante unos días.
Tras la intervención, siempre y cuando todo discurra sin complicaciones, permanecerá hospitalizado durante unos días, generalmente una semana, al cabo de los cuales será dado de alta. Lo habitual es que se vaya a su casa con la sonda urinaria y los puntos de sutura de la herida quirúrgica.
Después de una prostatectomía radical desaparecerá la emisión de semen debido a que las estructuras extirpadas son las que lo producen.
Técnicas quirúrgicas para practicar una prostatectomía radical
Hay distintas técnicas y vías de abordaje para la realización de una prostatectomía radical, pero la intervención a realizar en términos generales es la misma.
- Prostatectomía radical retropúbica: se llega a la próstata a través del abdomen, realizando una incisión desde el ombligo hasta el pubis. Tras la intervención quedará una cicatriz en dicha zona.
- Prostatectomía radical perineal: en este caso la extirpación de la próstata se hace mediante una incisión practicada en el periné (área existente entre el ano y la bolsa escrotal que alberga los testículos). Esta técnica se emplea con muy poca frecuencia.
- Prostatectomía radical laparoscópica: consiste en practicar varias punciones en la cavidad abdominal que permiten colocar unos tubos (trócares) a través de los cuales el cirujano opera mirando las imágenes recogidas por una cámara en un monitor de televisión. Esta técnica permite extraer la próstata y vesículas seminales sin dejar herida quirúrgica. Sólo quedan unas pequeñas cicatrices correspondientes a las incisiones realizadas para situar los trócares. En los últimos años, además, se han incorporado técnicas robóticas para llevar a cabo este tipo de cirugía (Cirugía laparoscópica asistida por robot).
Cuando el cirujano te recomiende alguna de estas técnicas, seguramente te explicará con profundidad los detalles de la técnica. Este es un buen momento para que preguntes y expreses todas tus dudas. Disponer de la suficiente información evita la aparición de temores infundados.
¿Cómo es el postoperatorio? Efectos secundarios y recomendaciones
La prostatectomía radical, como ocurre en la mayoría de las intervenciones quirúrgicas, no está exenta de complicaciones y de efectos adversos, los cuales pueden presentarse con mayor o menor frecuencia tras la operación. Habitualmente, estos efectos secundarios no son graves, pero pueden alterar tu calidad de vida. Cuando te despiertes de la anestesia, es normal que sientas dolor en la zona de la intervención. Generalmente, el urólogo habrá dejado pautados fármacos que te aliviarán. Si el dolor no cede es importante que lo comentes con el personal de enfermería o con el médico cuando te visite unas horas después de la cirugía. El dolor, en este caso, no indica problemas de recuperación sino simplemente que hay una herida.
Esta requerirá una serie de cuidados que son similares a los de cualquier cicatriz producida por otra causa. Mientras no se hayan retirado los puntos, el cuidado y limpieza de la herida, correrán a cargo del personal sanitario del hospital mientras esté ingresado o del centro de salud si precisa curas especiales. Una vez retirados, es aconsejable mantener una higiene similar a la del resto del cuerpo: lavado con agua y jabón.
Si necesitas más información sobre la cirugía, puedes visitar nuestra sección de tratamientos, en cirugía
Radioterapia
La radioterapia es el empleo de radiaciones ionizantes para el tratamiento local o locorregional de determinados tumores que emplea rayos X con altas dosis de irradiación.
¿Cómo actúa?
Las radiaciones ionizantes poseen la capacidad de destruir las células tumorales en la zona donde son aplicadas. La radioterapia constituye un tratamiento muy eficaz para esta enfermedad.
Es un tratamiento local cuyo objetivo es, en ocasiones al igual que la cirugía, conseguir la curación del cáncer. Generalmente, como tratamiento exclusivo está indicado en pacientes con tumores localizados en la próstata o que hayan sobrepasado la cápsula de la próstata.
Sin embargo, cuando el tumor está localmente avanzado (tumores que infiltran el recto o la vejiga) con la radioterapia se intenta conseguir el control del crecimiento tumoral y la mejoría de la calidad de vida.
También se administra radioterapia tras el tratamiento quirúrgico cuando el tumor ha alcanzado la cápsula de la próstata o las vesículas y los márgenes de la cirugía están afectos por tumor o no descienden lo suficiente los niveles de PSA.
Otra indicación de la radioterapia es el tratamiento de algunas metástasis óseas para aliviar el dolor e intentar prevenir complicaciones.
Existen dos modalidades de aplicación de la radioterapia:
- Radioterapia externa: consiste en la administración de las radiaciones desde el exterior mediante unos equipos generadores de radiación (aceleradores lineales), que no contactan con el paciente y emiten y proyectan estas sobre la próstata.
- Braquiterapia: la radiación se administra mediante fuentes de material radiactivo colocadas en el interior de la próstata. Existen dos tipos de braquiterapia en la próstata: implantes permanentes y temporales. En este caso, al implantar material radioactivo, es preciso tener en cuenta una serie de precauciones que serán indicadas por los especialistas.
El tratamiento con radioterapia estará siempre individualizado, es decir, cada enfermo tendrá su tratamiento específico y distinto al de otro paciente.
Según la finalidad con que se emplee, la radioterapia puede ser curativa o paliativa para aliviar síntomas provocados por el cáncer de próstata tales como el dolor óseo.
¿Cómo se administra la radioterapia externa?
En los últimos años los avances de la tecnología han permitido mejorar la eficacia de este tratamiento disminuyendo, notablemente, sus efectos secundarios. En la actualidad se recomienda la realización de tratamiento con radioterapia empleando técnicas altamente conformadas (IMRT) y con control de imagen diario en tiempo real que permite una gran precisión. Con estas técnicas es posible incrementar la dosis de radiación que recibe la próstata (con lo que aumenta la probabilidad de curación) minimizando la dosis que reciben los tejidos sanos de alrededor de la próstata (con lo que disminuye la probabilidad de los efectos secundarios).
Antes de empezar con el tratamiento propiamente dicho, es preciso realizar una planificación o simulación de cómo se realizará el tratamiento. Su finalidad es determinar una serie de parámetros que variarán dependiendo del tipo, de la localización y de la extensión del tumor, así como de las características anatómicas de cada enfermo.
Durante la simulación se imitan las condiciones en las que se realizará posteriormente el tratamiento y se determina la dosis, la postura más correcta y el volumen de la zona a tratar. Habitualmente, para realizar el cálculo de la dosis que va a recibir tanto el tumor como los tejidos sanos de alrededor, es necesario realizar un TC o escáner, cuyas imágenes se introducen en el ordenador.
Aunque la simulación puede resultar larga y pesada, no incluye ningún procedimiento o maniobra que pueda resultarte dolorosa. Únicamente es necesario que permanezcas inmóvil y relajado el tiempo que dura la planificación, que, aunque es variable de un enfermo a otro, oscila entorno a la media hora.
Una vez realizado el planteamiento del tratamiento, es necesario reproducirlo exactamente igual todos los días. Para ello, se realizan tatuajes o marcas en la piel del abdomen que ayudan al personal de radioterapia a situar con mayor precisión el área dónde se administrará el tratamiento. Así mismo, se emplea material de sujeción que facilita la colocación en la misma posición cada día. La realización diaria del control de imagen permite valorar no sólo la posición del enfermo, sino también la situación de la próstata respecto al recto y la vejiga, ya que puede variar de un día a otro.
Existe otro tipo de radioterapia, la protonterapia, que utiliza protones. Su utilización en el cáncer de próstata aún es objeto de estudio.
Duración del tratamiento
La duración total del tratamiento de cáncer de próstata es variable dependiendo del grupo de riesgo, de la dosis a administrar, la técnica y a la pauta elegida.
Con técnicas como Cyberknife es posible realizar tratamiento de 5 días en tumores de bajo riesgo. En tumores de intermedio y alto riesgo el tratamiento puede durar 28 días con alta tecnología, mientras que con técnicas estándar el tratamiento es de 35 días.
Las sesiones se llevan a cabo de lunes a viernes y duran unos minutos.
Si quieres saber más de la radioterapia: sigue informándote aquí.
Tratamientos sistémicos
Hormonoterapia o tratamiento de supresión de andrógenos
Desde hace años se sabe que el cáncer de próstata es un tumor, en la mayoría de los casos, dependiente de las hormonas y, particularmente, de los andrógenos.
Estos son producidos en su mayor parte (90-95%) en los testículos en forma de testosterona y el resto (5-10%) en las glándulas suprarrenales, que se encuentran situadas encima de ambos riñones. Los andrógenos actúan sobre la próstata estimulando la proliferación de las células tumorales.
¿Cómo actúa?
Los tratamientos hormonales se utilizan, sobre todo, cuando la enfermedad está diseminada o bien como complemento de alguno de los tratamientos locales o en las recaídas que pueden presentarse tras dichos tratamientos.
La eficacia del tratamiento hormonal se basa en suprimir la testosterona de la sangre, y por tanto el efecto que ésta tiene sobre el cáncer de próstata, lo que ocurre en el 80% de los casos.
Tipos de tratamientos hormonales (de deprivación hormonal)
La supresión de los andrógenos se va a conseguir mediante tratamiento farmacológico o mediante tratamiento quirúrgico, bien extirpando los testículos (orquiectomía) o su tejido productor de testosterona (orquiectomía subalbugínea).
- Orquiectomía: Consiste en extirpar los testículos mediante una intervención sencilla que requiere anestesia y una breve hospitalización que, generalmente, no supera 24 horas. Los efectos hormonales derivados de la orquiectomía son inmediatos produciéndose un descenso eficaz sobre el cáncer de próstata en menos de 24 horas. Este tratamiento no es reversible y genera una deprivación de testosterona definitiva.
- Tratamiento farmacológico: Consiste en obtener la supresión de la testosterona mediante medicamentos (análogos o agonistas LHRH) que actúan sobre la hipófisis consiguiendo que los testículos dejen de producir esta hormona. Esto se logra mediante unas inyecciones que permiten que el efecto dure entre tres y seis meses, con la consiguiente comodidad, ya que sólo serán necesarias cuatro o dos inyecciones al año. Para evitar la acción de los andrógenos procedentes de la glándula suprarrenal se utilizan los antiandrógenos. En ocasiones, se combinan antiandrógenos y análogos de la LHRH conociéndose esta modalidad de tratamiento como bloqueo hormonal completo. El tratamiento con medicamentos tiene la ventaja de ser reversible, de manera que, si aparecen efectos secundarios, se puede suspender volviendo a una situación hormonal parecida a la existente antes del tratamiento. Los inconvenientes son que tiene que preocuparse de tomar la medicación con la periodicidad prescrita por el especialista, y que tardan unas semanas en alcanzar su eficacia.
La terapia de supresión hormonal administrada sola no se recomienda como tratamiento principal para el cáncer de próstata localizado, pero se puede utilizar en combinación con radioterapia como tratamiento neoadyuvante o adyuvante para la enfermedad de riesgo intermedio o alto. La terapia neoadyuvante es un tratamiento que se administra antes del tratamiento principal, y la terapia adyuvante es un tratamiento que se administra después del tratamiento principal.
En pacientes con cáncer de próstata localizado de riesgo intermedio, se puede utilizar la terapia de deprivación de andrógenos neoadyuvante y concurrente durante 4-6 meses en combinación con la radioterapia externa.
En hombres con enfermedad localizada de alto riesgo, se recomienda la terapia de deprivación de andrógenos neoadyuvante y concurrente durante 4-6 meses en combinación con radioterapia externa. Se podrá además administrar terapia adyuvante de deprivación de andrógenos durante 2-3 años después del tratamiento de radioterapia si el médico cree que existe un alto riesgo de muerte por cáncer.
Quimioterapia
La quimioterapia en el cáncer de próstata se emplea principalmente en aquellos casos en los que la enfermedad se ha diseminado y en especial cuando deja de responder al tratamiento de bloqueo o supresión hormonal.
Sin embargo, en los últimos años han ido apareciendo trabajos que evalúan la actividad de docetaxel desde el principio de la enfermedad. En este sentido, es destacable la publicación del estudio CHAARTED y la presentación en congresos internacionales del estudio STAMPEDE, que permiten el uso de este agente de quimioterapia en pacientes recién diagnosticados de cáncer de próstata metastásico hormonosensible.
¿Qué opciones existen si el tratamiento no logra remitir el cáncer de próstata?
Pueden darse varias situaciones a lo largo del proceso de la enfermedad, en las que pueden aplicarse diferentes opciones de tratamiento:
Recurrencia Bioquímica
Muchos hombres tratados con cirugía o radioterapia se curan. Sin embargo, algunos desarrollarán una recurrencia bioquímica (BCR). Los principales signos de la BCR son el aumento de los niveles del PSA, sin metástasis en las exploraciones, y su definición exacta de la BCR depende del tratamiento inicial que un paciente haya recibido.
- En el caso de los hombres sometidos a una prostatectomía radical, la BCR se define como un aumento del nivel del PSA que alcanza un valor de 0.2 ng/ml o más. La radioterapia puede ser una opción de tratamiento para ciertos pacientes con BCR después de la cirugía; esta opción de tratamiento se llama “radioterapia de rescate”. Se consideran varios factores al decidir quiénes pueden ser tratados con radioterapia de rescate, entre los que se incluyen la puntuación de Gleason, el estadio patológico, en cuánto tiempo se produjo la BCR, el valor del PSA después de la cirugía y los cambios en el PSA a lo largo del tiempo, también conocido como “tiempo de duplicación del PSA”.
- En los hombres que recibieron radioterapia como principal tratamiento para el cáncer de próstata, la BCR se define como el nivel de testosterona normal (para los hombres que recibieron ADT o Terapia de Deprivación Androgénica) y un valor de PSA superior a 2.0 ng/ml más el menor valor de PSA alcanzado después del tratamiento con radioterapia (esto se denomina “PSA nadir”). Tratar la BCR después de la radioterapia es más difícil. Las opciones de tratamiento para esos hombres pueden incluir cirugía, llamada “prostatectomía radical de rescate”, o criocirugía llamada “crioterapia de rescate”.
Se recomienda a los pacientes analizar las opciones de tratamientos con su equipo de atención médica.
Cáncer de próstata metastásico sensible a la castración
Algunos pacientes pueden ser diagnosticados de un cáncer de próstata presentando metástasis desde el inicio, lo cual ocurre aproximadamente en un 10% de los casos en España.
Además, puede ocurrir que un paciente inicialmente tratado con intención radical (con cirugía o radioterapia) posteriormente reaparezca la enfermedad con metástasis a distancia.
Los principales objetivos del tratamiento del cáncer de próstata metastásico son aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.
En líneas generales, todos los datos que avalan el uso de algunos tratamientos en esta fase de la enfermedad se basan en la definición de enfermedad metastásica prostática basada en la tomografía computarizada (TC) y la exploración por gammagrafía ósea; y no por el uso de tomografía por emisión de positrones (PET-PSMA). La influencia en el tratamiento y el resultado de las pruebas de imagen más nuevas y sensibles aún no se ha evaluado.
Se considera que el cáncer de próstata metastásico hormonosensible es aquel cáncer de próstata M1, sensible a terapia de deprivación androgénica (TDA). La mediana de supervivencia de los pacientes diagnosticados de cáncer de próstata metastásicos de novo es de aproximadamente 42 meses. Sin embargo, la población M1 es heterogénea, y se han sugerido varios factores pronósticos para la supervivencia, incluido el número y la ubicación de las metástasis óseas, la presencia de metástasis viscerales, el grado de ISUP, el estado basal del paciente medido mediante la escala Performance Status (PS) y el PSA inicial, fosfatasa alcalina, pero solo unos pocos han sido validados.
Las posibles opciones de tratamiento para el cáncer de próstata metastásico sensible a TDA han aumentado enormemente durante los últimos años. Clásicamente la TDA primaria fue el estándar de tratamiento durante los últimos 50 años, sin embargo, actualmente, ya no es la única opción. No existe evidencia de alto nivel a favor de un tipo específico de TDA, ni para orquiectomía ni para un análogo o antagonista de LHRH, aunque está claro que en práctica clínica persiste la estrategia de TDA continua o permanente.
El tratamiento clásico para el cáncer de próstata metastásico hormonosensible es la TDA, pero en los últimos años se han publicado diferentes ensayos clínicos randomizados fase III, que añaden a la TDA diferentes fármacos (docetaxel, abiraterona, enzalutamida, apalutamida y darolutamida) que han demostrado aumento de supervivencia global sin -al menos- deterioro en la calidad de vida. Por lo tanto, actualmente, la TDA no es un estándar, considerándose su utilización como tratamiento exclusivo tan solo en pacientes no aptos clínicamente a las demás terapias comentadas, o que no deseen añadir otro tratamiento, o cuya esperanza de vida no supera la estimada de añadir estos nuevos tratamientos.
A pesar del hecho de que se han realizado varios ensayos fase 3 aleatorizados y controlados de alta calidad en este contexto, actualmente no hay una comparación directa disponible entre las diferentes estrategias.
Por lo tanto, tanto la quimioterapia como los nuevos antiandrógenos (abiraterona, enzalutamida y apalutamida) han demostrado un beneficio significativo de supervivencia global cuando se combinan con TDA en comparación con TDA exclusiva, considerándose un estándar de tratamiento para esta población de pacientes en las guías de la práctica clínica actualizadas. La radioterapia dirigida al tumor primario también es un nuevo estándar de tratamiento en el CPHSm de bajo volumen, necesitándose más estudios para evaluar el papel de la prostatectomía citorreductora.
A pesar del hecho de que muchas opciones de tratamiento se implementan actualmente en las directrices internacionales para pacientes con CPHSm, no disponemos de ninguna evidencia científica sobre la secuencia de tratamiento óptima. La elección debería guiarse por el mecanismo de acción del fármaco, la vía de administración, la duración del tratamiento, el perfil de toxicidad y el impacto en la calidad de vida para los pacientes.
Cáncer de próstata resistente a la castración
El cáncer de próstata que sigue evolucionando a pesar de mantener niveles bajos de testosterona (menos de 50 ng/ml) se denomina “resistente a la castración”. El cáncer de próstata resistente a la castración se define por un aumento del nivel del PSA, el empeoramiento de los síntomas y/o el crecimiento del tumor en las pruebas de imagen.
- Si el cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo, se denomina “cáncer de próstata no metastásico resistente a la castración”. En esta fase de la enfermedad, se recomienda continuar bajo la terapia de deprivación androgénica y valorar añadir un tratamiento hormonal de nueva generación (apalutamida, enzalutamida o darolutamida). Se considera que los pacientes candidatos a estos tratamientos son aquellos cuyas cifras de PSA se elevan de forma consecutiva y que puede analizarse mediante el denominado PSADT.
- Sin embargo, si el cáncer de próstata resistente a la castración desarrolla metástasis el tratamiento estándar es el docetaxel, un agente de quimioterapia clásica que se administra de forma intravenosa cada 3 semanas
- Si el cáncer progresa durante o tras el tratamiento con docetaxel el tratamiento incluirá nuevos fármacos como cabazitaxel, abiraterona, radium-223 y enzalutamida, capaces de modificar la historia natural de esta enfermedad en este contexto clínico, demostrando un aumento en la supervivencia, aumento de las respuestas y una mejoría sintomática y de la calidad de vida.
Terapia dirigida para el cáncer de próstata
Se ha observado que entre 20 % y 30 % de los hombres con cáncer de próstata metastásico tienen alteraciones genéticas que afectan los mecanismos de las células para reparar el ADN. Las alteraciones más frecuentes están en los genes BRCA1 y BRCA2.
La reparación del DNA y sus principales vías son esenciales para preservar la estabilidad genómica. La pérdida de genes implicados en la reparación del DNA se asocia con mayor agresividad y resistencia terapéutica, si bien puede identificar vulnerabilidades de las células tumorales e identificar nuevas dianas terapéuticas.
En el cáncer de próstata, los inhibidores de PARP, olaparib y rucaparib, han sido los primeros fármacos en demostrar eficacia en pacientes con mutaciones inactivadoras en BRCA2 y BRCA1. Existen múltiples ensayos clínicos evaluando combinaciones de estos fármacos, otros inhibidores de PARP y fármacos dirigidos a otras vías terapéuticas.
Los inhibidores de PARP en monoterapia han demostrado un beneficio clínico significativo en pacientes con mutaciones somáticas o germinales en BRCA2 y BRCA1. Esto ha llevado a diseñar estrategias de combinación con otras terapias, incluyendo tratamiento anti-androgénico, e inmunoterapia entre otros.
La combinación de olaparib y abiraterona-prednisona obtuvo datos prometedores en un estudio fase 2 aleatorizado, tanto en pacientes con pérdida de genes reparadores de DNA como en pacientes sin dichas alteraciones.
A través de un análisis de sangre y de las células tumorales tu médico podrá saber si las células tienen un BRCA mutado antes de empezar el tratamiento. Estos medicamentos inhibidores de PARP se suministran por vía oral mediante pastillas, normalmente dos veces al día.
Normalmente, se suministran junto con terapia hormonal, o después de una orquiectomía. El rucaparib puede usarse para tratar el cáncer de próstata metastásico resistente a la castración que ha crecido después del tratamiento con docetaxel o cabazitaxel y terapia hormonal, cuando las células cancerosas presentan un cambio en uno de los genes BRCA.
El olaparib se puede usar para tratar el cáncer de próstata metastásico resistente a la castración cuando las células tumorales presentan una mutación en los genes BRCA (u otros genes que intervengan en la reparación del DNA) ya sea:
- Junto con terapia hormonal (abiraterona) y con algún esteroide como la prednisona
- Por sí solo, si el cáncer continúa en desarrollo tras recibir algún medicamento de terapia hormonal como enzalutamida o abiraterona
Los medicamentos inhibidores de PARP pueden presentar efectos secundarios como náuseas, pérdida de apetito, anemia, cansancio, estreñimiento o diarrea, eczema, anomalías en pruebas sanguíneas para el hígado, recuento bajo de plaquetas, tos y falta de aliento. En raras ocasiones, algunos pacientes tratados con olaparib o rucaparib han desarrollado algún tipo de cáncer en la sangre, como leucemia mieloide aguda o síndrome mielodisplásico. Algunos hombres que reciben tratamiento con olaparib podrían también desarrollar coágulos sanguíneos en los pulmones o en las piernas.
Inmunoterapia para el cáncer de próstata
El tratamiento con inmunoterapia ha revolucionado el tratamiento oncológico en los últimos años, y constituye el tratamiento estándar en múltiples neoplasias, incluyendo el cáncer de riñón, melanoma y cáncer de pulmón entre otros. Todos los estudios con este tipo de tratamientos han sido negativos. Sólo un 1% de los pacientes pueden tener inestabilidad de microsatélites y en ellos podría usarse pembrolizumab.
El cáncer de próstata, pese a tener unas características diferenciales y a pesar de los resultados clínicos iniciales con vacunas prometedores, no ha conseguido resultados significativos. Pese a esto, un subgrupo de pacientes presenta respuestas clínicas muy significativas, lo que hace pensar en la necesidad de continuar su identificación.
El único tratamiento de inmunoterapia para el cáncer de próstata es un tratamiento basado en vacunas. Las células de cáncer de próstata expresan múltiples antígenos inmunogénicos específicos del tejido prostático, incluyendo la fosfatasa ácida prostática (PAP) y el antígeno específico de próstata (PSA). Sipuleucel T consiste en la exposición exvivo de las células dendríticas del paciente con unos antígenos que acaban provocando la activación de las células dendríticas que son nuevamente infundidas al paciente.
Es un tratamiento estándar en Estados Unidos en pacientes con CPRCm asintomático o pauci-sintomático, pero no está aprobado en Europa. En Europa no se aprobó porque existen otras alternativas igual de eficaces (abiraterona y enzalutamida).
PSMA como diana terapéutica
El antígeno de membrana específico de próstata (PSMA) es una diana terapéutica muy prometedora en el cáncer de próstata avanzado. Existen en la actualidad múltiples estrategias dirigidas frente a PSMA en fase clínica de investigación, algunas de las cuales están demostrando unos resultados impresionantes. Sin embargo, el tratamiento no es curativo y algunos pacientes no parecen beneficiarse, por lo que es importante conocer mejor sus mecanismos de resistencia y una mejor identificación de los pacientes.
PSMA es una proteína transmembrana que está expresa de forma fisiológica en múltiples células, incluyendo las células prostáticas, riñón, sistema nervioso, intestino delgado, glándulas salivares y de las glándulas lacrimales, pero su expresión en el cáncer de próstata es muy frecuente, aunque puede ser heterogénea, y se asocia con progresión tumoral, peor evolución y con la presencia de defectos en la reparación del DNA.
Las principales estrategias dirigidas al PSMA incluye la unión de radio-ligandos dirigidos a PSMA, el desarrollo de inmunoterapia dirigida a PSA con anticuerpos bi y tri-específicos (BITEs y TITEs) y el desarrollo de anticuerpos conjugados con fármacos antineoplásicos (ADC).
Se dispone de múltiples ensayos clínicos con 177-Lu-PSMA en pacientes con cáncer de próstata. Gran parte de la evidencia ha sido generada por un centro en Australia.
Es un tratamiento eficaz, que ha demostrado resultados positivos en pacientes pretratados y que está pendiente de aprobarse en España.
Este contenido ha sido revisado en octubre de 2023 por el Dr. Javier Puente Vázquez. Oncólogo Médico. Responsable de la Unidad de Tumores Urológicos de Servicio de Oncología Médica del Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid.