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Diagnóstico Precoz del Cáncer de Próstata
Existen distintas pruebas para detectar el cáncer de próstata a tiempo, pero las más importantes son el tacto rectal y la prueba PSA.
La evolución del cáncer de próstata es habitualmente bastante lenta en el tiempo. Aproximadamente, un 40% de los hombres de más de 60 años presentan focos de tumor en la próstata y, sin embargo, posiblemente hasta un 95% de ellos no fallecerá por dicho tumor, ya que éste ni se extenderá localmente ni se diseminará a otros órganos.
Por tanto, es importante mantener una actitud prudente respecto a provocar una detección excesiva de este tumor, ya que se estaría tratando innecesariamente a muchos varones que nunca tendrán problemas reales con el cáncer de próstata.
No existen programas de cribado del cáncer de próstata establecidos debido a las controversias que suscitan entre los especialistas y que, a día de hoy, no está claro ni hay una opinión unánime sobre si el cribado disminuye la mortalidad cáncer-especifica.
En el momento actual, las recomendaciones de la Asociación Europea de Urología (EAU) se resumen en:
- No ofrecer una determinación de PSA sin aconsejar previamente sobre los potenciales riesgos y beneficios.
- Ofrecer una estrategia individualizada adaptada al riesgo para el cáncer de próstata en hombres con un buen estado funcional y con una calidad de vida de al menos 10-15 años tras haber sido bien informado.
- Ofrecer cribado precoz en varones con elevado riesgo de padecer cáncer de próstata: mayores de 50 años, mayores de 45 años con antecedentes familiares de cáncer de próstata, afroamericanos mayores de 45 años o pacientes portadores de mutaciones de BRCA2 desde los 40 años.
Tacto rectal
Debido a la proximidad anatómica de la próstata con el recto, la próstata es fácilmente accesible a través del orificio anal.
El tacto rectal es una exploración simple y sencilla de realizar para la que no se necesita ningún tipo de tecnología específica. Se lleva a cabo en la misma consulta del médico. Consiste en la introducción de un dedo del explorador, protegido por un guante y lubricado, a través del ano.
Permite palpar la superficie de la próstata situada en la parte anterior del recto.
Se trata de una maniobra que puede resultarte algo desagradable o incómoda, pero no es en absoluto dolorosa. Es una prueba de corta duración, que permite obtener una valiosa información clínica al urólogo.
Las alteraciones que se pueden detectar mediante un tacto rectal y que nos pueden hacer sospechar la presencia de un cáncer de próstata son:
- Nódulos o irregularidades en la superficie.
- Aumento de la consistencia de la próstata o de una porción de esta.
- Alteración en los bordes de la glándula.
Aunque la palpación de la próstata sea normal, no se excluye la presencia de un posible foco de cáncer, tan sólo expresa que no es palpable. Existen cánceres que bien por su pequeño tamaño o bien porque se hallan situados en zonas internas resultan indetectables mediante esta exploración.
Prueba PSA
El antígeno prostático específico (PSA de sus siglas en inglés) es una proteína producida exclusivamente en la próstata que se segrega junto con el semen en altas concentraciones. El PSA es producido con el fin de licuar el semen eyaculado y permitir un medio para que los espermatozoides se movilicen libremente. Una pequeña cantidad de esta proteína pasa a la sangre. Actualmente, con una muestra de sangre se pueden determinar los niveles de PSA mediante una sencilla prueba de laboratorio.
La determinación del PSA es la prueba diagnóstica objetiva de mayor ayuda para establecer la sospecha de cáncer de próstata, siendo la prueba que posee mayor valor predictivo de la enfermedad.
Su médico podrá recomendarle que se someta a una prueba de PSA para verificar los niveles de PSA en la sangre; sin embargo, es importante comprender que los niveles altos de PSA también pueden ser causados por afecciones no cancerosas. Es decir, una prueba de PSA por sí sola no es suficiente para diagnosticar el cáncer de próstata. Hay que señalar que el PSA es específico de la glándula prostática, pero no de cáncer de próstata ya que puede encontrarse elevado por otras causas (prostatitis, infecciones, etc.).
¿Cuándo deberías hacerte un análisis PSA?
No existe en la actualidad un programa de detección precoz del cáncer de próstata. Además, la realización de estas pruebas está sujeta a diversas controversias porque aumenta significativamente el sobrediagnóstico y el sobretratamiento de tumores clínicamente insignificantes con los que el paciente podría convivir sin riesgos.
Por este motivo, según las recomendaciones de la EUA (European Urology Association), antes de someterse a una determinación del PSA con el fin de un diagnóstico temprano, es importante informarse de sus pros y contras.
La determinación debe realizarse en personas bien informadas con una esperanza de vida de 10 a 15 años y adaptándose al riesgo de cada persona.
Se puede ofrecer la realización del PSA a varones, previa información, en casos de mayor riesgo de cáncer de próstata:
- Hombres mayores de 50 años
- Hombres menores de 45 años y antecedentes familiares de cáncer de próstata.
- Afroamericanos mayores de 45 años.
- Varones portadores de mutación de BRCA2 desde los 40 años
También debe realizarse un análisis de PSA en pacientes de cáncer de próstata para controlar su evolución y la respuesta al tratamiento.
Valores del PSA
Los valores del PSA considerados normales pueden variar en función de la edad, tamaño de la próstata, tratamientos efectuados, etc.
Hay algunos fármacos que pueden alterar los resultados, como los inhibidores de la enzima 5-alfa-reductasa (utilizados para el tratamiento de la alopecia).
Existen otros parámetros a tener en cuenta en la interpretación del PSA, como los siguientes:
- PSAD (densidad del PSA): Establece la relación entre el volumen prostático y el valor del PSA.
- PSAL: Es el PSA libre, no unido a proteínas. Su ratio PSAlibre/PSA total (PSAL/PSAT) puede ayudar a saber si hay más probabilidades de que exista una enfermedad benigna o maligna de la próstata.
- Velocidad de crecimiento del PSA: Es la evolución del PSA a lo largo del tiempo.
¿Cuál es el valor normal del PSA?
Una determinación de PSA en la sangre que presenta un resultado normal no excluye totalmente la posibilidad de que exista un cáncer, ya que existe un porcentaje de cánceres de próstata que no producen elevación del PSA por encima de los valores considerados normales.
Como norma genérica se toma como valor normal el de 4 ng/ml, pero hay que tener en cuenta todas las consideraciones anteriores (edad, tamaño prostático, niveles previos, etc.). También hay especialistas que establecen el nivel de normalidad en cifras inferiores.
PSA alto ¿Qué significa?
Algunas circunstancias pueden producir un PSA alto sin ser debidas a la existencia de un cáncer de próstata. Estas circunstancias son las siguientes:
- Tacto rectal previo a la extracción de la muestra analítica, ya que se puede producir liberación de PSA a la sangre.
- Masaje prostático.
- Ecografía transrectal previa.
- Procesos infecciosos e inflamatorios de la próstata.
- Retención urinaria.
- Biopsias de próstata, después de las cuales el nivel de PSAa puede llegar atardar hasta un mes en regresar a sus valores basales.
- Hiperplasia benigna de próstata de gran volumen.
- Colocación de sonda vesical o procedimientos endoscópicos.
- Infecciones prostáticas
La presencia de un PSA alto no es diagnóstico de cáncer de próstata. Nos indica que puede haber alguna alteración en la próstata que hay que estudiar, siendo posible la necesidad de la realización de una biopsia prostática.
En el caso de existir anomalías en el tacto rectal o en el resultado del PSA, es muy probable que el médico te recomiende someterse a una ecografía transrectal junto con la realización de unas biopsias de próstata para llegar a un diagnóstico que excluya o confirme la presencia de cáncer.
Cuando padeces cáncer de próstata, tras el tratamiento si la prueba de PSA es normal el urólogo te recomendará que vuelvas a una nueva revisión en un período de tiempo, que con frecuencia suele ser de un año.
Periodicidad de las revisiones
La periodicidad de las revisiones las marcará el especialista, siendo más frecuentes al principio.
El PSA cobra especial relevancia en el seguimiento del cáncer de próstata tratado, ya que nos puede indicar una recidiva o, en el caso de estar en tratamiento con bloqueo hormonal, si el tumor sigue respondiendo o no al tratamiento.
Estudios relacionados con el PSA
En la actualidad persiste el debate sobre la pertinencia o no de la realización de una determinación periódica del PSA con el objetivo de detectar precozmente el cáncer de próstata.
Este problema se suscita ya que existen estudios científicos que relacionan el sobrediagnóstico y sobretratamiento del cáncer de próstata con la realización sistemática del PSA. Es decir, si al detectar PSA elevado, continuamos en la exploración hasta encontrar un tumor que tratamos se pueden tener secuelas importantes, como la incontinencia urinaria y la impotencia, en pacientes que nunca desarrollarán un cáncer de próstata mortal.
Se han publicado los datos de 2 estudios randomizados diseñados específicamente para evaluar la eficacia y el impacto del PSA en la mortalidad por cáncer de próstata.
Estudio PLCO (The Prostate, Lung, Colorrectal and Ovarian cancer screening trial):
Un total de 76.693 varones con edades comprendidas entre los 55 y 74 años se sometieron a screening anual con PSA durante 6 años. Un PSA > de 4 ng/ml se consideró positivo. Se comparó la incidencia y mortalidad de cáncer de próstata con un brazo control al que no se le sometió a screening.
Tras 13 años de seguimiento, los resultados reflejaron una mayor incidencia de cáncer de próstata en el grupo de varones que realizaron screening, sin embargo, no había diferencias significativas en mortalidad por cáncer de próstata entre ambos grupos y el número de sujetos con cáncer de próstata avanzado era similar en ambos grupos.
Studio ERSPC (The European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer):
Un total de 182.160 varones se randomizaron en dos brazos, el control sin screening de PSA y un brazo al que se le realizó screening.
En este estudio la periodicidad de screening variaba de un país a otro y oscilaba entre 4 y 7 años, tampoco existía una homogeneidad en los valores de corte de PSA, así como en el número de biopsias que se realizaban tras un valor positivo de PSA.
Tras 11 años de seguimiento se observó que no existían diferencias significativas entre la mortalidad en la totalidad de la población estudiada, sin embargo, sí se apreciaba una reducción del 20% de la misma en el grupo de varones con edades comprendidas entre los 55 y 69 años.
Por ello no está indicado su realización de forma generalizada.
En una reciente actualización de este estudio, con un seguimiento de 16 años, encuentran una reducción mayor de la mortalidad por cáncer de próstata. Parece que es importante la detección repetida.
Sin embargo, la determinación a título personal del PSA junto con la realización de un tacto rectal puede facilitar el diagnóstico precoz de dicho tumor.
Por ello, la Asociación Americana de Oncología Médica (ASCO) recomienda que no se realice la detección del PSA en hombres sin síntomas de cáncer de próstata si se espera que vivan menos de 10 años. Para los hombres que se espera que vivan más de 10 años, se recomienda que hablen con sus médicos para averiguar si el análisis es adecuado para ellos.
Habrá que esperar a los resultados de más estudios y a que el progreso de la biología molecular y el conocimiento del genoma humano en el futuro, puedan desvelar mejor las incógnitas que todavía existen sobre las causas del desarrollo y progresión de esta enfermedad.
Otras pruebas para el diagnóstico del cáncer de próstata
Además, del tacto rectal y la prueba PSA existen otras pruebas para diagnosticar el cáncer de próstata:
Ecografía transrectal
Es una prueba que permite visualizar la próstata y las vesículas seminales mediante el empleo de sonidos de alta frecuencia (ultrasonidos) habitualmente la realiza el radiólogo o el urólogo. Se lleva a cabo introduciendo una sonda emisora de ultrasonidos a través del ano.
Esta sonda es redonda y alargada con un diámetro aproximado de 1,5-2 cm. Recoge los ecos (ondas de ultrasonido rebotadas al llegar a los tejidos) y mediante la transformación de estos en señales eléctricas son convertidos en imágenes que se visualizan en un monitor. Permite detectar algunos tumores situados en el interior de la próstata, que serían inaccesibles al tacto rectal, así como examinar el estado de las vesículas seminales y su posible afectación en el proceso canceroso.
Es una exploración que va a producir una sensación incómoda y algo molesta, no siendo dolorosa. Habitualmente, su realización no lleva más de 10 minutos.
No todas las lesiones sospechosas que se identifican se corresponden con un cáncer, ni todos los cánceres son visibles con la ecografía transrectal. Por esta razón, actualmente no es empleada, de manera rutinaria, en el diagnóstico del cáncer de próstata.
La mayor utilidad de la ecografía transrectal, hoy en día, es la de servir como guía para la realización de biopsias de próstata, permitiendo elegir las áreas de dónde se quieren obtener las muestras de tejido para su estudio, bien sean de lesiones sospechosas o bien sean de tejido ecográficamente normal.
Resonancia Magnética Multiparamétrica de próstata
La resonancia magnética utiliza campos magnéticos muy potentes y ondas de radio que un sistema informático transforma en imágenes. No emite radiaciones como el TAC o escáner. Puede utilizarse un material de contraste, llamado gadolinio, que se administra de forma intravenosa antes de realizar el estudio. El objetivo es mostrar más detalles.
La modalidad multiparamétrica (RMNmp) permite evaluar parámetros anatómicos y funcionales mediante la aplicación de secuencias como la espectroscopía (RME), difusión (RMD) y contraste endovenoso dinámico (RMC) en el mismo estudio.
Tiene utilidad para:
- Estadificar la enfermedad (local, regional o a distancia)
- La realización de biopsias ante sospecha de riesgo clínico o si ya se ha realizado una biopsia con resultado negativo y persiste la sospecha.
- Seguimiento en pacientes en vigilancia activa.
- Monitorización terapéutica (evaluar los resultados de los tratamientos).
La RMNmp permite clasificar, mediante el sistema PI-RADS, las lesiones en función de sus características radiológicas desde el I al V. El I es una lesión sugerente de benignidad y el V altamente probable de malignidad o enfermedad clínicamente significativa. Es un sistema parecido al utilizado en las mamografías llamado BI-RADS.
Este sistema permite evitar biopsias innecesarias y aumentar la eficacia de la biopsia.
Biopsia de próstata
Constituye la prueba determinante en el diagnóstico del cáncer de próstata. Nos dará el diagnóstico de certeza. Consiste en la obtención de muestras de tejido prostático con la ayuda de un ecógrafo transrectal.
A la sonda de ecografía se le incorpora un dispositivo a través del cual se introduce una aguja larga y fina con la que vamos a realizar la punción y biopsia.
Las muestras de la próstata serán enviadas al anatomopatólogo (especialista que analiza y estudia los tejidos). Tras analizarlas con el microscopio, emite el diagnóstico, confirmando si están o no afectadas por cáncer.
Requiere una preparación previa que consiste en la administración de antibióticos de amplio espectro para evitar infecciones.
Es una prueba relativamente sencilla y corta. La duración del procedimiento oscila entre 15 y 30 minutos, y generalmente, es bien tolerada por el paciente. No necesita ingreso hospitalario ni empleo de anestesia general, salvo en personas que tengan problemas anorectales que pueden requerir anestesia. Con frecuencia, se puede realizar una actividad normal después de someterse a ella.
La realización de biopsias de próstata puede provocar algunas complicaciones, que, en la mayoría de las ocasiones, se superan sin dejar secuelas. Las más frecuentes son:
- Hemorragia: pudiendo presentar sangre con la emisión de semen, orina o heces
- Infección urinaria o prostática
- Retención urinaria
Biopsia fusión
Se trata de otra modalidad de biopsia en la que se utilizan tanto las imágenes obtenidas con la Resonancia Magnética multiparamétrica como las imágenes ecográficas transrectales en tiempo real. Se realiza en el quirófano, con anestesia, introduciendo el transductor del ecógrafo a través del ano (como en la ecografía transrectal). Mediante un programa de ordenador se fusionan las imágenes obtenidas en el ecógrafo con las de la RMNmp realizada con anterioridad. De esta forma, se pueden localizar con más precisión las lesiones. Además de la toma de muestra de la lesión, se toman muestras del resto de la próstata. Este sistema permite ser más preciso a la hora de localizar la lesión sospechosa.
Gammagrafía ósea
Es una exploración muy sensible para determinar la existencia de metástasis óseas, es decir, implantación de tejido tumoral en los huesos, por los que el cáncer de próstata tiene particular afinidad.
Se lleva a cabo mediante la inyección intravenosa de una sustancia radioactiva (radiotrazador o isótopo) que se va a fijar en los huesos. Posteriormente, con un lector de radiactividad se pueden reconocer y localizar la presencia de focos de metástasis. Al igual que las anteriores, no supone ninguna experiencia dolorosa.
TC (Tomografía Computerizada) o escáner
Es una prueba radiológica que mediante el empleo de Rayos-X y un sofisticado aparataje que permite la obtención de imágenes bastante precisas de la zona del cuerpo explorada. En el caso de la próstata, la utilidad fundamental es determinar si el cáncer ha sobrepasado los límites de la glándula prostática, afectando a las vesículas seminales o si ha invadido los ganglios linfáticos relacionados con la próstata.
Es una exploración absolutamente indolora, que con cierta frecuencia precisa una inyección intravenosa de contraste.
PET
El PET (Tomografía por Emisión de Positrones), con diversas variantes según el producto utilizado como radiomarcador teniendo cada uno su indicación (PET- PSMA y PET colina), es un método de imagen que se puede utilizar en el estudio de extensión del cáncer de próstata en algunos casos. La utilización del Antígeno de Membrana Específico de la Próstata (PSMA) marcado para la realización del PET (PSMA- PET/CT) es una técnica que se está consolidando para el estadiaje del cáncer de próstata.
Este contenido ha sido revisado en octubre de 2023 por el Dr. Javier Puente Vázquez. Oncólogo Médico. Responsable de la Unidad de Tumores Urológicos de Servicio de Oncología Médica del Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid.