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Menopausia y cáncer de mama
La menopausia es la fecha de la última menstruación. Se inicia entonces un periodo en el que el ovario pierde su función y no produce estrógenos.
La mujer menopáusica produce estrógenos en tejidos externos, fundamentalmente en la grasa visceral mediante la participación de una enzima llamada aromatasa. El nivel de estrógenos que se produce en esta fase es menor.
El cáncer de mama tiene su mayor incidencia entre los 45 y los 65 años, observándose un descenso progresivo a partir de la menopausia.
La menopausia precoz es un factor protector de padecer cáncer de mama. Una mujer con una menopausia natural a los 45 años tiene la mitad de riesgo de padecer cáncer de mama que la mujer que tiene la menopausia a los 55 años.
La extirpación de los ovarios también proporciona efecto protector en las mujeres con alteraciones genéticas de alto riesgo (en los genes BRCA1 y BRCA2).
CÁNCER DE MAMA EN LA MUJER POSMENOPÁUSICA
Las características del cáncer de mama son diferentes en la mujer premenopáusica que en la posmenopáusica.
La edad es un factor pronóstico independiente. Las mujeres muy jóvenes (≤ 40años) tienen peor pronóstico que las mayores. Esto se observa fundamentalmente en los tumores luminales. Los tumores hormonodependientes diagnosticadas en mujeres ≤ 40años presentan una biología más agresiva que el mismo tipo de tumor diagnosticado en una mujer >40años, con un porcentaje bajo de subtipos intrínsecos Luminales A en comparación con mujeres de mayor edad.
Otro factor pronóstico importante es el fenotipo. En la mujer posmenopáusica es más frecuente la presencia de tumores luminales.
La expresión de la proteína HER2 no parece ser diferente según el estado menopáusico o la edad.
El diagnóstico, clasificación y estudio de extensión del cáncer de mama en la mujer posmenopáusica es el mismo, así como el plan de tratamiento. La diferencia radica fundamentalmente en el tipo de terapia de supresión hormonal utilizada.
En la mujer posmenopáusica se utiliza un tipo de fármacos denominados inhibidores de la aromatasa que no deben ser utilizados en una mujer con función ovárica activa salvo que se le provoque una menopausia química con análogos LHRH.
El tratamiento adyuvante es el mismo. Las mujeres posmenopáusicas se benefician en menor medida que las premenopáusicas (Aumento del beneficio en supervivencia global de un 10% en mujeres con edad inferior a 50 años y de un 4% en mujeres entre 50 a 89 años). Esto puede estar relacionado con una biología del tumor menos agresiva.
Las mayores limitaciones para poder administrar el tratamiento correspondiente, especialmente la quimioterapia, son las enfermedades concomitantes, especialmente en las mujeres más ancianas.
La toxicidad secundaria de la quimioterapia es también un factor limitante en las mujeres mayores, especialmente la cardiotoxicidad dependiente de las antraciclinas y los taxanos.
La evolución clínica de los tumores hormonosensibles en mujeres mayores es más benigna con un desarrollo clínico lento e insidioso. Cuando el tumor se disemina suele dar lugar a metástasis óseas o viscerales, con especial afectación de hígado, pulmón o cerebro en función del fenotipo.
CÁNCER DE MAMA EN MUJERES DE 65-70 AÑOS O MÁS
Constituye un grupo de población especial, dentro de las mujeres posmenopáusicas. La definición de este grupo de edad es difícil ya que la edad cronológica no siempre coincide con la biológica. Se escoge la edad superior a 65 o 70 años para definir este grupo de pacientes. En las mujeres por encima de los 69 años no se aplican las medidas de screening debido a su baja rentabilidad.
Ofrecer un tratamiento subóptimo a un paciente solo por motivos de edad si no hay comorbilidades que lo justifiquen sabemos que deteriora el pronóstico de estas mujeres, por lo tanto, su plan terapéutico debe ser, salvo contraindicación, el mismo que en una mujer de mayor edad.
Respecto al tratamiento es de destacar la menor incidencia de cirugía conservadora, radioterapia y quimioterapia adyuvantes. La presencia de enfermedades concomitantes es el factor más importante que incide en la selección del tratamiento para el cáncer de mama. Entre las enfermedades más importantes destaca la diabetes, cardiopatías, insuficiencia renal, enfermedades hepáticas y neurológicas.
Las características biológicas del cáncer de mama suelen ser más benignas que en las mujeres más jóvenes. Los tumores suelen tener un índice de proliferación menor, ser receptores hormonales positivos (> 85%). Respecto al tipo histológico suelen ser más frecuentes los tipos menos agresivos, como el tipo mucinoso (6% de las pacientes) y papilar (1%).
En las mujeres mayores frágiles el tratamiento hormonal único puede conseguir un porcentaje de respuestas parciales o completas del tumor primario entre el 55-60%.
Las mujeres con una expectativa de vida superior a 5 años deben ser tratadas con cirugía. Si esta es conservadora se debe de valorar igualmente la radioterapia complementaria. En las situaciones en que la quimioterapia adyuvante pueda ser administrada se debe realizar también disección axilar.
La quimioterapia adyuvante en mujeres mayores de 70 años parece producir los mismos beneficios que en la mujer joven especialmente en el grupo de pacientes con mayor riesgo de recaídas, siempre que el estado general sea bueno y no existan enfermedades concomitantes graves.
MENOPAUSIA INDUCIDA POR LA QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia provoca alteraciones en los ovarios que pueden llevar a la ausencia de menstruaciones de forma transitoria (se llama amenorrea transitoria) o permanente (menopausia).
No todos los fármacos quimioterapéuticos provocan este efecto de la misma forma. Los más relacionados con la inhibición de la función ovárica son los agentes alquilantes (como la ciclofosfamida).
La edad de la mujer sometida a quimioterapia es el factor más importante. El 40% de las mujeres con edad inferior a 40 años y el 76% de las que tienen edad superior a 40 años pueden desarrollar menopausia tras recibir tratamiento con quimioterapia. No obstante, existe una variación importante en la susceptibilidad personal.
La función ovárica se puede recuperar tras la suspensión del tratamiento con quimioterapia. En las mujeres con menos de 40 años las menstruaciones pueden volver en el 39% a 50% de ellas. En general cuanto más joven más posibilidades existen de recuperar una función ovárica normal. En las mujeres con más de 40 años estas posibilidades se reducen al 0-11%.
La inducción de amenorrea es un efecto secundario “deseado” en el tratamiento del cáncer de mama de fenotipo Luminal en la mujer premenopáusica. Se sabe que la quimioterapia adyuvante es más eficaz en la mujer premenopáusica posiblemente debido a que la quimioterapia induce amenorrea y esa disminución en la producción de estrógenos tiene un efecto favorable sobre la evolución de la enfermedad.
En las mujeres premenopáusicas también se utiliza tratamiento de supresión hormonal, siempre que existan receptores hormonales positivos. Debemos diferenciar entre dos situaciones, tumores de bajo riesgo, en los que utilizaremos solo tamoxifeno y pacientes de alto riesgo (fundamentalmente por afectación axilar) en las que buscaremos provocar una menopausia quirúrgica o química (con agonistas de las hormonas estimuladoras de la función gonadal, que se producen en el hipotálamo) y tratarlas con Inhibidores de la aromatasa como en la mujer posmenopáusica.
Este contenido ha sido revisado en septiembre de 2023 por la Dra. Estela Vega Alonso. Unidad de cáncer de mama. Centro integral Oncológico HM Clara Campal. Madrid.