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Embarazo y cáncer de mama
En este capítulo "Embarazo y cáncer de mama" se consideran dos situaciones bien diferentes, el diagnóstico de cáncer de mama durante el embarazo y la posibilidad de embarazo tras un diagnóstico y tratamiento de un cáncer de mama.
INCIDENCIA DE CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO
El cáncer de mama es el tumor maligno que con mayor frecuencia aparece en mujeres embarazadas, tras el parto o durante la lactancia. No existen datos de incidencia fiables, presentándose en una de cada 3.000 a 10.000 mujeres gestantes.
Se debe diferenciar el cáncer que aparece durante el embarazo (0.2-2,6% del total de diagnósticos de cáncer de mama) de aquel que se produce durante los 6m y el año (o incluso 5-10 años) tras el parto, que suponen del 35-55% de los nuevos diagnósticos de cáncer de mama en las mujeres por debajo de los 45 años.
EMBARAZO Y RIESGO
El embarazo no es un factor de riesgo que favorezca el desarrollo de un tumor maligno, es decir, las mujeres embarazadas no presentan mayor susceptibilidad que las no embarazadas para padecer un cáncer.
Durante el embarazo, las mamas sufren un cambio fisiológico importante, como es el aumento de tamaño y densidad. Esto puede dificultar la detección de masas anormales de pequeño tamaño, demorándose el diagnóstico de cáncer de mama. Debido a este retraso, en general se detectan en un estadio más avanzado, más a menudo con afectación ganglionar y con un tamaño más grande que en las mujeres no embarazadas.
Se recomienda que cualquier masa en la mama que se mantenga durante más de dos semanas seas estudiada, aunque sabemos que el 80% de las lesiones en la mama durante el embarazado son benignas.
En la mujer embarazada es menos frecuente es subtipo luminal A y lo es más el triple negativo. La incidencia de positividad para el HER2 es igual que en la mujer no embarazada, aproximadamente un 15-20%%.
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?
Durante la gestación se deben realizar revisiones periódicas con el ginecólogo, y si este detecta cualquier alteración en la exploración física de la mama, es preciso realizar las pruebas diagnósticas necesarias sin retrasarlas hasta después del parto. El método de diagnóstico es igual que en la mujer no embarazada (ver Diagnóstico) teniendo en cuenta las siguientes peculiaridades:
MAMOGRAFÍA
La mamografía supone un riesgo mínimo de exposición a radiación para el feto, siempre que se emplee la protección adecuada. Sin embargo, en el embarazo, la mamografía no se debe realizar como prueba de rutina, ya que no es la prueba más válida debido al aumento de densidad de la glándula mamaria propia de la edad y del embarazo.
ECOGRAFÍA
Es la prueba de elección durante el embarazo, ya que no emite radiación y permite descartar lesiones benignas como quistes o galactoceles que no requieren más estudio. Tiene una Sensibilidad y una Especificidad para la detección de malignidad en la mujer embarazada del 80.1% y el 88.4% respectivamente.
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
Aunque no emite radiación, hay dudas sobre el potencial tóxico del gadolinio. Este llega al feto a través de la placenta y su eliminación vía urinaria puede generar tóxicos de gadolinio que permanecen en el líquido amniótico.
Se debe plantear solo cuando sea realmente imprescindible y con la menor cantidad de gadolinio que se pueda.
BIOPSIA
Es el diagnóstico definitivo de la lesión y se puede realizar de manera segura con una punción aspiración de aguja fina (PAAF) o con una biopsia de la zona guiada por ecografía. En esto no se realizan diferencias respecto a la mujer no embarazada.
ESTUDIO DE EXTENSIÓN
Al igual que en la mujer no embarazada, solo se recomienda hacer estudio de extensión en aquellas mujeres que presenten criterios de riesgo (afectación axilar, tumores ≥ 5cm, biologías agresivas o síntomas o signos de diseminación a distancia).
Se debe evitar la realización de TAC/PET-TAC, debido a la elevada radiación que puede recibir el feto. Es posible realizar con tranquilidad ecografía abdominal y radiografía de tórax, con protección sobre el feto. Nuevas técnicas como el PET-RMN pueden ser una alternativa cuando sea necesario estadificar a distancia.
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA DURANTE EL EMBARAZO
En objetivo del tratamiento del cáncer de mama durante el embarazo es conseguir un resultado oncológico óptimo para la madre por lo que, en general, deben intentar aplicarse los mismos tratamientos que en la mujer no embarazada salvo que no se pueda.
A la hora de plantear el tratamiento debemos considerar las características de la paciente y del tumor, el estadio, la edad gestacional, los deseos de la paciente sobre continuar o no el embarazo.
Interrumpir el embarazo no ha demostrado mejorar el pronóstico de estas pacientes.
CIRUGÍA
La cirugía se puede llevar a cabo de forma segura durante cualquier periodo del embarazo. Los fármacos anestésicos utilizados no tienen efectos teratogénicos.
Si se puede elegir, se recomienda postponerla tras el parto.
Algunos riesgos asociados incluyen un parto prematuro, aborto y estrés fetal.
El tipo de cirugía que se recomiende debe seguir los mismos criterios que en la mujer no embarazada, favoreciendo el uso de cirugías conservadoras siempre que sea posible. La indicación de radioterapia NO debe ser el motivo para plantear una mastectomía, ya que la radioterapia se puede administrar tras el parto.
En un estudio de pacientes premenopáusicas no embarazadas que se sometieron a una inyección peritumoral de 12 MBq de 99m-Tc, sólo se encontró radiotrazador en el lugar de la inyección y en el ganglio centinela, y no se encontró ninguno en el abdomen.
La seguridad se confirmó en otro estudio en 25 pacientes embarazadas utilizando 99m-Tc y/o azul de metileno.
Si se realiza la técnica del ganglio linfático centinela, debe evitarse el colorante azul (Patent Blue®) ya que conlleva un pequeño riesgo de reacción anafiláctica materna y de sufrimiento fetal subsiguiente. Por lo tanto, es preferible utilizar Tc-99 m.
RADIOTERAPIA
En las mujeres embarazadas con cáncer de mama, deben sopesarse cuidadosamente los beneficios y los inconvenientes de la radioterapia, teniendo también en cuenta los posibles riesgos fetales. La sensibilidad a la radiación de los tejidos fetales y los riesgos de toxicidad relacionados con la radiación dependen de la edad gestacional. Por lo tanto, la fase del embarazo combinada con los parámetros relacionados con la radioterapia determina los riesgos.
La dosis de radiación que recibe el feto depende de la distancia de los volúmenes diana de la radiación y de los parámetros de la radioterapia, como el tamaño y el lugar del tumor.
En el cáncer de mama, las principales indicaciones para la radioterapia consisten en el postoperatorio de la pared mamaria/pectoral con o sin drenaje linfático, después de la terapia conservadora de la mama y después de la mastectomía, dependiendo de los factores de riesgo, y en indicaciones paliativas para aliviar los síntomas de la enfermedad metastásica.
Más recientemente, la radioterapia dirigida a las metástasis en la enfermedad oligometastásica se ha generalizado.
Para radioterapia local/locorregional, se puede hacer una estimación precisa de la dosis fetal basándose en parámetros de la radioterapia combinados con la distancia entre el volumen de irradiación y el feto, que depende especialmente de la edad gestacional, con una contribución de los parámetros físicos (por ejemplo, la dosis será menor en pacientes altas y delgadas y mayor en pacientes bajas y obesas).
En general, la dosis fetal no superará los 100 mSv, lo que se considera un riesgo aceptablemente bajo, durante al menos la primera mitad del embarazo.
Por último, se debe priorizar el uso del régimen de radioterapia ultrahipofraccionada de 26 Gy en 5 fracciones a lo largo de 1 semana, ya que la dosis total es considerablemente menor que con la hipofracción moderada.
En cuanto a las indicaciones paliativas, las metástasis en la región pélvica y en el abdomen bajo suelen estar demasiado cerca del feto. Sin embargo, se puede obtener una paliación eficaz con dosis de radiación tan bajas como 8 Gy, por lo que incluso las metástasis vertebrales lumbares podrían considerarse para radioterapia paliativa al principio del embarazo.
Lo mismo podría ser válido para la radioterapia estereotáctica de las metástasis hepáticas en la enfermedad oligometastásica.
En caso de distancias mayores entre la lesión diana y el feto, la radioterapia podría ser posible hasta el final del embarazo (como en el caso de las metástasis cerebrales).
Para todas las indicaciones posibles, las estimaciones de dosis deben individualizarse en función de la anatomía individual de la paciente embarazada, calculando con precisión la dosis estimada que se administrará al feto, incluida la influencia del blindaje protector aditivo, y optimizando las técnicas de tratamiento y los parámetros relacionados con la infraestructura de tratamiento. Por lo tanto, es de suma importancia una estrecha colaboración con los equipos de física médica y radioprotección.
QUIMIOTERAPIA
FUENTE: Oncological management and obstetric and neonatal outcomes for women diagnosed with cancer during pregnancy: a 20-year international cohort study of 1170 patients . Lancet Oncol 2018; 19: 337–46.
Una vez más, en la mujer embarazada con cáncer de mama se deben seguir las mismas directrices que en las pacientes no embarazadas, pero debemos diferenciar dos periodos, el primer trimestre del resto del embarazo.
La quimioterapia, que incluye antraciclinas, fluoropirimidinas, taxanos y derivados del platino, es factible después de las 12 semanas de gestación, y puede aplicarse tanto neoadyuvante (antes de la cirugía) como adyuvante, teniendo en cuenta la edad gestacional y el plan global de tratamiento, incluido el momento de la cirugía, la necesidad de terapia dirigida contra HER2 y la indicación de radioterapia.
En varios estudios, la tasa de malformaciones fetales fue comparable a la de la población general, lo que demuestra la seguridad relativa de la quimioterapia más allá del primer trimestre.
En cambio, la exposición a la quimioterapia antes de las 12 semanas de edad gestacional se asoció a una tasa más elevada de malformaciones congénitas (21,7%).
El beneficio fetal de retrasar el tratamiento hasta el segundo trimestre debe sopesarse con el riesgo materno.
Existe un mayor riesgo de retraso del crecimiento fetal asociado a la quimioterapia durante el embarazo, sobre todo con el uso de platinos (OR 3-12, IC 95% 1-45-6-70).
Aunque el embarazo alterará la farmacocinética de los fármacos citotóxicos, las dosis no deben diferir de las utilizadas fuera del embarazo.
En un modelo de babuino preñado, se demostró que al menos una fracción de los fármacos citostáticos atraviesa la placenta, con tasas de paso variables de los distintos agentes, pero las concentraciones fetales eran muy inferiores a los niveles maternos.
Los niveles fetales de doxorrubicina, epirrubicina y paclitaxel fueron aproximadamente el 7,5%, el 4,0% y el 1,4% de los niveles maternos, respectivamente.
En pacientes con cáncer de mama durante el embarazo se pueden aplicarse con seguridad regímenes estándar como 5-fluorouracilo-epirubicina-ciclofosfamida, doxorrubicina-ciclofosfamida, taxanos (paclitaxel/docetaxel) y carboplatino.
El metotrexato (solo o en ciclofosfamida-metotrexato-5-fluorouracilo) debe evitarse durante todo el embarazo debido a los efectos en el tercer espacio y a la teratogenicidad.
Un estudio demostró que la frecuencia de malformaciones fue baja (4%), y equivalente a la de la población general (frecuencia de malformaciones mayores del 2% en el estudio frente al 2-5-3% en la población general), según el estudio Oncological management and obstetric and neonatal outcomes for women diagnosed with cancer during pregnancy: a 20-year international cohort study of 1170 patients.
Sólo se dispone de datos limitados en humanos con respecto a la terapia dirigida durante el embarazo. Sin embargo, la terapia dirigida incluye una amplia variedad de fármacos, a grandes rasgos hay dos tipos de fármacos con propiedades farmacológicas diferentes.
Las moléculas grandes, como los anticuerpos monoclonales, incluidos el trastuzumab y el pertuzumab, requieren un transporte activo a través de la placenta para llegar al feto (mecanismo no presente antes de la semana 14 de gestación).
Las moléculas pequeñas, como los inhibidores de la tirosina cinasa (ITC), son capaces de atravesar la placenta durante todo el embarazo.
Hay que tener en cuenta que las terapias dirigidas se dirigen a mecanismos específicos relacionados con el tumor que también tienen un papel fisiológico en el crecimiento y el desarrollo del feto.
En el cáncer de mama HER2, el uso de la terapia dirigida a HER2 es una parte esencial de la terapia sistémica. Sin embargo, el uso de trastuzumab está contraindicado durante el embarazo, debido al riesgo de oligo- y/o anhidramnios y el desarrollo anormal de la función renal y pulmonar del feto.
La administración de trastuzumab parece relativamente seguro durante el primer trimestre del embarazo, mientras que existe una alta incidencia de oligo- y/o anhidramnios del 58,1% cuando se utiliza más allá del primer trimestre.
Si se produce un embarazo involuntario durante el trastuzumab, el agente debe interrumpirse inmediatamente, pero no es necesario interrumpir el embarazo en el primer trimestre.
En el entorno (neo)adyuvante, el uso de HER2 con trastuzumab, pertuzumab y otros agentes debe posponerse hasta después del parto.
En casos seleccionados con una necesidad urgente de terapia dirigida a HER2, la administración de trastuzumab puede considerarse durante un breve periodo de tiempo con una cuidadosa monitorización fetal del líquido amniótico, el crecimiento y la función renal.
No se dispone de datos sobre los agentes HER2 pertuzumab trastuzumab-emtansina (T-DM1) en pacientes embarazadas.
En el caso de lapatinib, un TKI anti-HER2 aprobado para el HER2-positivo, los datos son muy escasos, pero no se han descrito anomalías congénitas. No obstante, estos fármacos están contraindicados.
Recientemente, los inhibidores de la poli-ADP-ribosa polimerasa (PARP) están indicados en pacientes seleccionadas con cáncer de mama.
Sin embargo, no se han descrito casos de inhibidores de la PARP durante el embarazo, por lo que no se recomiendan durante la gestación.
El uso de inmunoterapia (es decir, inhibidores de PD-1/PD-L1) en el cáncer de mama está aumentando. En la actualidad, sólo hay unos pocos casos relacionados con la inmunoterapia en pacientes embarazadas. De siete casos (6 melanomas y 1 tumor trofoblástico), cuatro mostraron restricción del crecimiento intrauterino, insuficiencia placentaria, o ambos, y un neonato nació con hipotiroidismo congénito. Por consiguiente, no se recomienda la inmunoterapia durante el embarazo, ya que las interacciones PD-1/PD-L1 parecen desempeñar funciones clave en el mantenimiento de la tolerancia fetal normal y aumentan el riesgo de endocrinopatías fetales.
TRATAMIENTO HORMONAL
La terapia hormonal no se recomienda durante el embarazo y debe retrasarse hasta después del parto.
El uso de tamoxifeno durante el embarazo se asocia a un mayor riesgo de anomalías fetales y abortos espontáneos, pero la evidencia es limitada.
PREGUNTAS MÁS FRECUENTES SOBRE EMBARAZO Y CÁNCER DE MAMA
¿LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO MEJORA EL PRONÓSTICO DE LA MADRE?
La interrupción del embarazo no mejora el pronóstico, sin embargo, cuando es necesario administrar quimioterapia y/o radioterapia que pueden ser perjudiciales para el feto (durante el 1er trimestre de embarazo), es preciso valorar la interrupción del embarazo.
Esta decisión puede depender del estadio del cáncer, la edad del feto y la posibilidad de supervivencia de la madre, así como del deseo de la paciente.
¿LAS CÉLULAS TUMORALES PUEDEN AFECTAR AL FETO?
No se han demostrado efectos dañinos en el feto secundarios al cáncer de mama, y no se ha observado que las células tumorales se transfieran al feto.
¿ES NECESARIO SUPRIMIR LA LACTANCIA?
La supresión de la lactancia no mejora el pronóstico de la madre. Sin embargo, si se planifica realizar cirugía, la lactancia deberá suprimirse para disminuir el tamaño y vascularización de la mama y facilitar la intervención quirúrgica.
La lactancia también se debería suprimir si se administra quimioterapia, porque muchos fármacos antitumorales pasan a la leche materna y alcanzan concentraciones elevadas, pudiendo provocar alteraciones en el lactante. Las mujeres que están en tratamiento quimioterápico deben evitar la lactancia.
HE TENIDO CÁNCER DE MAMA Y QUIERO QUEDARME EMBARAZADA
¿ES POSIBLE TENER UN HIJO DESPUÉS DE UN CÁNCER DE MAMA?
Los datos científicos que se tienen hasta la actualidad son limitados, aunque se ha observado que el embarazo no parece afectar negativamente el pronóstico en mujeres con cáncer de mama previo.
Si una mujer que ha padecido cáncer de mama desea tener un hijo es importante que lo consulte con su oncólogo, para que valore de forma individual su caso.
Actualmente se están recogiendo los datos de seguimiento de un ensayo muy importante llamado Estudio POSITIVE, que evalúa el impacto de interrumpir temporalmente la terapia de supresión hormonal adyuvante en aquellas mujeres menores o de 42 años diagnosticadas de un cáncer de mama en estadios iniciales (EI, II y III) de subtipo luminal para tener un embarazo y continuarla después. Con una mediana de seguimiento de 41meses (aun precoz) no se ha visto detrimento en el pronóstico derivado de esta estrategia.
¿UN EMBARAZO DESPUÉS DE HABER RECIBIDO QUIMIOTERAPIA O RADIOTERAPIA PUEDE PERJUDICAR AL FETO?
Los resultados a largo plazo de los niños expuestos a la quimioterapia en el segundo o tercer trimestre del embarazo parecen tranquilizadores según los informes de descendientes expuestos a los 3 y 6 años.
Los datos sobre los resultados a más largo plazo después de la exposición prenatal a la quimioterapia son escasos. Por lo tanto, es necesario investigar los datos a largo plazo sobre los resultados relativos al crecimiento, el desarrollo neurocognitivo y neuromotor y otras toxicidades, así como el impacto psicosocial de la PIC como acontecimiento vital.
Esto se está llevando a cabo a nivel internacional dentro del consorcio INCIP.
* Preservación de la fertilidad en mujeres sometidas a tratamiento oncológico.
*Fuente: Breast cancer during pregnancy: epidemiology, phenotypes, presentation during pregnancy and therapeutic modalities . est Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 82 (2022) 46e59.
Este contenido ha sido revisado en septiembre de 2023 por la Dra. Estela Vega Alonso. Unidad de cáncer de mama. Centro integral Oncológico HM Clara Campal. Madrid.