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Tratamiento del cáncer de hígado
El tratamiento del cáncer de hígado, como se ha mencionado antes, debe ser muy individualizado.
Es muy importante no solo tener en cuenta el tamaño del tumor y la extensión de la enfermedad tumoral, sino también el estado funcional del hígado de la persona enferma. Debe ser tratado por un equipo multidisciplinar en el que estén representadas las distintas especialidades que pueden intervenir en su tratamiento.
El cáncer de hígado se puede curar si el tumor se puede extirpar completamente mediante una intervención quirúrgica.
Siempre hay que tratar de sopesar las ventajas e inconvenientes del tratamiento para que el paciente obtenga una mejoría de su calidad de vida y si es posible, una prolongación de su supervivencia.
Existen varios tratamientos para el cáncer de hígado en la actualidad. Unos tienen como objetivo la erradicación total de la enfermedad cuando es posibles, como es el caso de la cirugía. Otros pretenden disminuir el tamaño tumoral y su progresión, ofreciendo una mejora en la supervivencia y en la calidad de vida del paciente.
¿Cuál es el tratamiento médico existente?
Existen varias modalidades terapéuticas para el tratamiento del cáncer de hígado. Los pacientes candidatos a cirugía requieren una evaluación preoperatoria muy detallada incluyendo la realización estudios radiológicos con el TAC, la RMN o la angiografía, así como del estado funcional del hígado no tumoral.
Antes de la intervención se puede realizar un estudio con laparoscopia para descartar que hubiera contraindicación para la resección quirúrgica, por ejemplo, porque hubiera metástasis.
Sin embargo, no siempre es posible la intervención quirúrgica con resección completa del tumor. Para algunos casos existen otros tratamientos disponibles, como la quimioterapia intraarterial (también denominada quimioembolización ó TACE (siglas muy utilizadas), inyección percutánea de etanol, ablación con radiofrecuencia , crioterapia o tratamiento sistémico.
De manera excepcional se puede valorar un trasplante hepático, aunque la idoneidad de esta medida depende de un estudio pormenorizado de cada situación.
Cirugía
La resección quirúrgica tiene el objetivo de extirpar el tumor con márgenes libres de seguridad de, al menos, 1 centímetro. Cuando es posible llevarla a cabo, es la mejor opción para curar el cáncer de hígado.
Las dos opciones son la hepatectomía parcial o el trasplante de hígado.
- Hepatectomía parcial: se realiza la extirpación de una parte del hígado. En personas que además padecen una cirrosis, tienen que tener una función hepática después de la resección hepática que sea viable. Existe una clasificación de la cirrosis que sirve para valorar la posibilidad de la intervención.
- Trasplante hepático: en pacientes muy seleccionados, puede ser un tratamiento cuando está indicado, generalmente en pacientes en etapas iniciales de la enfermedad. Actualmente representa aproximadamente entre el 20 y el 40 % de las indicaciones de trasplante hepático.
¿Cómo es el postoperatorio ?
En el postoperatorio de una intervención de hepatectomía parcial (extirpación de una porción del hígado), hay que prestar atención a la aparición de posibles complicaciones. Se trata de una intervención compleja que puede presentar sangrado, complicaciones derivadas de la anestesia, infección, neumonía, alteraciones de la coagulación, etc. Si la resección se efectúa sobre un hígado enfermo (por ejemplo: cirrosis) hay que valorar la posibilidad de aparición de un nuevo tumor, ya que los factores de riesgo persisten en el resto del hígado.
Ablación del cáncer de hígado
Aunque ablación signifique extirpación, en este contexto se refiere a la destrucción del tejido enfermo mediante la aplicación de diversas técnicas y energías. Cuando no es posible la extirpación quirúrgica del cáncer, y/o en pacientes seleccionados pueden aplicarse estas técnicas.
Dado que la aplicación de estas técnicas puede dañar tejidos sanos próximos, hay localizaciones tumorales que no permiten su aplicación (cercanía de vasos importantes, por ejemplo), así como tampoco es aplicable a todos los tamaños tumorales. Las diferentes energías se aplican mediante una aguja a través de la piel, siendo guiados por medios de diagnóstico por la imagen.
Las distintas técnicas incluyen :
- Radiofrecuencia: Se utilizan ondas de radio.
- Microondas: Se utilizan ondas electromagnéticas en el rango del microondas.
- Inyección percutánea de etanol: Se inyecta alcohol para la destrucción de la zona a tratar.
- Crioablación: Se utiliza frío para la destrucción del tejido maligno.
- Laser: La fuente de energía es el láser.
- Ultrasonidos focalizados de alta intensidad: La fuente de energía son los ultrasonidos.
radioterapia
La radioterapia no ha conseguido buenos resultados en el tratamiento del cáncer de hígado debido a la lesión ocasionada en el tejido hepático normal o funcionante que rodea a la lesión tumoral. Hay que tener en cuenta que, en bastantes casos, el cáncer de hígado aparece en hígados afectados anteriormente por otras enfermedades como la cirrosis.
No obstante, con los avances tecnológicos que se están produciendo actualmente en la asistencia médica, es posible que el papel de la radioterapia quede más aclarado. La radioterapia de haz externo está bajo investigación.
La radioterapia puede tener alguna indicación en pacientes:
- No candidatos a cirugía.
- No candidatos a tratamiento con ablación o embolización o que no responde a dichos tratamientos
- Cáncer de hígado con diseminación a distancia.
- Para el tratamiento del dolor en tumores grandes.
- Pacientes con trombo tumoral (acumulación de células cancerosas) que obstruye la vena porta.
Actualmente se habla del concepto de radioterapia hepática focalizada. Aún así, las indicaciones son restringidas. Las nuevas técnicas de radioterapia conformacional utilizan imágenes más precisas para dirigir la radioterapia con mayor precisión, respetando en lo posible los tejidos sanos. La radioterapia de intensidad modulada (la intensidad de la radiación puede ser modificada en cada haz de radiación, con lo que aumenta aún más la precisión).
Otro tipo de radioterapia es la radioterapia estereotáctica que administra una dosis alta y precisa en un área determinada. También se ha descrito la radioterapia estereostáctica corporal en caso de existencia pocas metástasis (paciente oligometastásico) . En este caso, asegurar la inmovilización del paciente es muy importante. En la radioterapia hay que tener en cuenta el movimiento que se produce con la respiración .
La radioembolización transarterial consiste en producir una embolización (obstrucción) o embolización con pequeñas partículas de forma esférica, radioactivas, que se inyectan en la arteria hepática, es otro tipo de radioterapia. En realidad, sería un tipo de braquiterapia (radioterapia interna), que combina el efecto de la radioterapia y la embolización del tumor.
Protónterapia o radioterapia de haz de protones. A diferencia de la radioterapia convencional (de Rx), no presenta radiación de salida. Sin embargo, presenta algunos problemas de cálculo dosimétrico según la densidad del órgano y por la movilidad del hígado con los movimientos respiratorios .
Un efecto secundario propio de la radioterapia en el tejido hepático puede ser la denominada en inglés Radiation-Induced Liver Disease (RILD) o enfermedad hepática inducida por radiación. Se puede producir una hepatomegalia (aumento del tamaño del hígado) sin ictericia en la presentación clásica (tono amarillento de piel ojos), una elevación de las enzimas hepáticas en la analítica sanguínea con disminución de la función hepática. Esta situación puede ser transitoria, aunque en ocasiones puede ser grave.
otros tratamientos locales
Hay otros tratamientos locoregionales aplicables a algunos pacientes. Algunas de ellas combinan tratamientos embolizantes junto a partículas con fármacos o radioactivas. Entre otras opciones terapéuticas encontramos las siguientes:
- Embolización hepática transarterial (TAE).
- Quimioembolización transarterial (TACE).
- Quimioembolización (TACE) con partículoas liberadoras de fármacos (DEB-TACE).
- Quimioterapia de infusión arterial hepática (HAI).
- Radioembolización.
quimioterapia
La quimioterapia intravenosa se considera un tratamiento sistémico paliativo (puede reducir el tumor, aumentar la supervivencia y la calidad de vida del paciente, pero no puede erradicar total y definitivamente el tumor), en el que el medicamento es introducido al torrente sanguíneo, viaja a través del cuerpo y puede eliminar las células cancerosas que estén fuera del hígado.
Los fármacos citotóxicos tienen muchos efectos secundarios y pueden deteriorar aún más la función hepática. Sus indicaciones son: papel actual está en los casos clínicos con resistencia a los nuevos fármacos biológicos.
- Tumores irresecables (que no es posible extirpar) o pacientes no candidatos a cirugía.
- Tumores que no responden a los tratamientos locales (ablación o embolización).
- Cuando la terapia dirigida no es eficaz.
La quimioterapia sistémica convencional tiene escasa actividad antitumoral en el hepatocarcinoma. Probablemente este hecho se encuentre relacionado con la alta expresión de proteínas asociadas a multirresistencia a drogas, y por las dosis limitadas por la enfermedad hepática de base. En el caso de utilizar quimioterapia suelen ser combinaciones de varios fármacos.
Formas de administrar la quimioterapia para el cáncer de hígado:
- Sistémica: es la forma convencional de administrarlo. Se puede utilizar, según los fármacos, la vía intravenosa o la oral.
- Regional: se trata de administrar el fármaco a través de la arteria hepática directamente. De esta forma, llega al tumor con menores efectos secundarios sistémicos. La aplicación de la técnica de quimioterapia de infusión arterial hepática (HAI en sus siglas en inglés de Hepatic Arterial Infusion Chemotherapy), requiere de una intervención quirúrgica para instalar una bomba de infusión y el catéter en la arteria hepática. Los fármacos se administran mediante una inyección a través de la piel al reservorio que tiene la bomba y que va liberando de manera continua.
Tratamientos biológicos
El cada vez mayor conocimiento de cómo se disemina el cáncer, está permitiendo identificar “los pasos moleculares del desarrollo tumoral”, los cuales pueden servir como potenciales dianas terapéuticas para el desarrollo de fármacos.
En los últimos años se han investigado diferentes agentes que bloquean vías moleculares concretas, responsables de la progresión tumoral. De estos agentes, el único que ha demostrado eficacia en términos de supervivencia en pacientes con cáncer de hígado avanzado, ha sido el sorafenib . El sorafenib es un inhibidor multiquinasa de bajo peso molecular. Se administra vía oral, con alta biodisponibilidad y su principal acción es la reducción de la angiogénesis y el enlentecimiento de la proliferación celular. Hay otros fármacos en investigación de este tipo, biológicos.
Terapias dirigidas
Las terapias dirigidas son tratamientos sistémicos (tienen acceso a todo el organismo), y funcionan de manera distinta a la quimioterapia.
Los fármacos denominados inhibidores de la tirosín-quinasa, actúan bloqueando varias proteínas que son las encargadas de ayudar a crecer las células del tumor o también a “fabricar” nuevos vasos sanguíneos para que se nutra el tumor. Al bloquear estas proteínas se pretende detener la progresión o crecimiento del tumor. Existen varios fármacos que se pueden administrar, unos por vía oral y otros por vía intravenosa.
Parece ser que la existencia de una buena función hepática puede mejorar el pronóstico de los pacientes tratados con estos fármacos.
inmunoterapia
La inmunoterapia consiste en la utilización de fármacos que actúan sobre el sistema inmunitario del paciente para que puedan “atacar” las células del tumor. Una de estas terapias son las denominadas “inhibidores de puestos de control inmunitario”.
El sistema inmunitario está preparado para atacar elementos extraños a nuestro organismo, preservando las células normales. Es decir, reconocen como propias las células propias sanas.
Para ello, hay una serie de “señalizaciones” o “puestos de control”, que necesitan de una activación para que inicien su acción. Las células tumorales, a pesar de no ser normales, son capaces de esquivar el sistema inmune y una de las formas como lo hacen es utilizar estos puestos de control para no ser atacadas por el sistema inmune del paciente.
La PD-1 es una proteína que se encuentra en las células T del sistema inmunitario y su papel es “frenar” la respuesta inmune. Si se evita este bloqueo, las células del sistema inmunitario pueden atacar con mayor eficacia las células tumorales. En ocasiones pueden afectar a otras células normales, con lo que pueden aparecer efectos secundarios.
En un futuro se abren nuevas posibilidades de tratamiento que actualmente se encuentran en fases iniciales de investigación como son otras estrategias para aprovechar el sistema inmune: células T diseñadas por el receptor de antígeno quimérico, terapias de Natural Killer cell (células asesinas naturales) y vacunas peptídicas dirigidas contra los antígenos del hepatocarcinoma.